階梯式顱內減壓技術在急性重度顱腦損傷治療中的應用價值

張國富

（天津市寧河區醫院神經外科，天津 301500）

急性重癥顱腦損傷（acute severe craniocerebral injury）是臨床常見急癥，病情通常較為危急，病死率和致殘率較高，嚴重威脅患者生命安全[1]。研究顯示[2]，急性重癥顱腦損傷患者死亡率高于70%，主要是因為患者腦部存在挫裂傷，腦干損傷相對較重，而且顱內形成血腫。臨床常規大骨瓣減壓術治療，雖然可一定程度降低顱內壓，但是急性腦膨出、遲發性血腫發生率較高，可能會造成病情急劇惡化，增加預后不佳以及致死致殘的風險，臨床整體治療效果較不理想[3]。因此，如何預防急性腦膨出、遲發型顱內血腫等并發癥的發生是改善患者預后的關鍵。階梯式顱內減壓技術是一種新型手術治療方法，其對常規術式進行改良和優化，通過間斷、階梯式的降低顱內壓，可預防顱內壓驟降造成的急性腦膨出，預防腦血流灌注造成的損傷，具有穩定緩解的作用[4，5]。本研究結合2019 年3 月-2021 年3 月我院診治的60例急性重度顱腦損傷患者臨床資料，研究階梯式顱內減壓技術在急性重度顱腦損傷治療中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月-2021 年3 月天津市寧河區醫院診治的60例急性重度顱腦損傷患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組男性18例，女性12例；年齡32～69 歲，平均年齡（34.19±8.10）歲；致傷原因：高處墜傷10例、重物砸傷8例、交通事故12例。觀察組男性16例，女性14例；年齡30～68 歲，平均年齡（35.01±7.98）歲；致傷原因：高處墜傷11例、重物砸傷7例、交通事故12例。兩組年齡、性別、致傷原因比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合急性重度顱腦損傷臨床診斷標準[6]；②腦中線偏移＞10 mm，格拉斯哥（GCS）評分3～8 分，為重度顱腦損傷；③均伴有不同程度腦挫裂傷、硬膜外（下）血腫或腦內血腫、中線移位[7]。

1.2.2 排除標準 ①合并肝、腎、心腦血管等嚴重系統疾病者；②合并原發性腦干損傷、骨折和休克者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規減壓術治療：于顳部做一個小口，鉆開顳骨后將硬膜切開并排出硬膜下血液。開顱打開骨瓣，將血腫清除后敞開硬腦膜，放置引流管。

1.3.2 觀察組 采用階梯式顱內減壓技術治療：于硬腦膜做小切口，確保切口直徑與吸引器吸頭直徑基本一致，然后置入吸引器，將顱內壓控制在10～15 mmHg，吸出顱內血腫，當顱內壓降低20 mmHg，如果未見腦組織膨出，可將硬腦膜完全敞開，并將硬腦膜懸吊，如果顱內壓未降至20 mmHg，給予甘露醇降壓，或將硬腦膜做切開處理。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床手術指標（手術時間、術中出血量）、GCS 評分、并發癥（急性腦膨出、遲發型血腫、術后腦梗死）發生率以及預后效果。GCS 評分[8]：采用GCS 評分量表，包括語言、睜眼、運動、昏迷程度4 個維度，每個維度5 分，總評分20 分，分數越高說明治療效果越佳。預后效果[9]：良好：可從事之前工作，臨床無明顯癥狀，神經癥狀輕微；中殘：可自主生活，無法從事之前社會活動和工作；重殘：意識清晰，無法自理；植物生存：可自主呼吸、吞咽、睜眼，肢體存在反射性反應，但無法做出有意義的反應。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數據進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術指標比較（）

表1 兩組臨床手術指標比較（）

2.2 兩組GCS 評分比較 觀察組GCS 評分為（17.45±2.98）分，高于對照組的（12.90±3.14）分，差異有統計學意義（t=6.012，P=0.016）。

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥總發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

2.4 兩組臨床預后效果比較 觀察組預后良好、中殘占比均高于對照組，重殘、植物狀態以及死亡占比低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床預后效果比較[n（%）]

3 討論

急性重癥顱腦損傷患者具有明顯的神經系統陽性癥狀和明顯的生命體征改變，GCS 評分均小于8分[10]，其通常是接觸力與慣性力造成的顱內組織急速移位，進而引起顱壁撞擊和顱底的摩擦，造成腦組織產生復雜病理生理變化，例如能量代謝異常、鈣超載、微循環障礙、腦細胞凋亡等[11]。廣泛的腦組織挫傷會形成顱內血腫，導致顱內壓增高，進而引起一系列的綜合征，臨床應及時給予手術治療，清除病死灶、血腫，降低顱內壓[12，13]。常規減壓技術的并發癥發生率高，患者預后不佳。而階梯式顱內減壓技術是在臨床經驗和急性重癥顱腦機制不斷總結基礎上發展起來的，其通過分次、循序漸進減壓開顱方式，實現快速徹底減壓的目的，在很大程度上可減輕腦缺血再灌注的損傷，減少開顱造成的二次損傷[14]，但其臨床應用效果缺乏大樣本數據證實，還需要不斷探索。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與張雄[15]研究結果一致，提示階梯式顱內減壓技術治療急性重癥顱腦損傷手術時間短，可減少術中出血量，從而減輕對患者的損傷，進而預防遲發型顱內血腫的發生。觀察組GCS 評分為（17.45±2.98）分，高于對照組的（12.90±3.14）分，差異有統計學意義（P＜0.05），提示該治療方法可改善患者腦損傷程度，發揮良好的腦保護作用，分析認為階梯式顱內減壓技術分階段降低顱內壓，可有效避免對顱內壓快速降低造成的損傷，從而促進腦組織功能的良好恢復。兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組并發癥發生率低于對照組，表明階梯式顱內減壓技術可降低并發癥發生率，預防術后并發癥的發生，促進患者的良好康復，該結論與李曉斌等[16]研究基本相似，因階梯式顱內減壓技術改變了傳統一次性開顱方式，而是先通過小切口緩慢釋放部分血腫，起到部分減壓作用后，再清除硬膜下血腫，由此可避免顱內壓驟降造成的腦部快速移位，從而預防急性腦膨出的發生，進而降低術后相關并發癥的發生[17]。此外，觀察組預后良好、中殘占比均高于對照組，重殘、植物狀態以及死亡占比低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示階梯式顱內減壓技術可改善患者預后效果，降低重殘、植物狀態以及死亡發生率，對改善術后致殘情況具有積極意義。

綜上所述，階梯式顱內減壓技術可縮短急性重度顱腦損傷患者手術時間，減少術中出血量，降低術后并發癥發生率，改善腦損傷程度及預后效果，對提高急性重型顱腦損傷的救治效果具有重要的臨床意義。