髕外側入路與股骨前外側入路聯合LISS鋼板治療C型股骨遠端骨折的療效及安全性分析

閆文山

（天津醫科大學總醫院濱海醫院骨科，天津 300480）

隨著經濟水平的不斷提高，交通事故發生率不斷增加，股骨遠端骨折（distal femoral fractures，DFF）發生率也不斷提升[1]。股骨遠端骨折靠近膝關節或位于關節內，會造成膝關節功能障礙，增加骨折不愈合、畸形愈合以及感染的風險，臨床治療難度較大[2]。而C型股骨遠端骨折大多會累及整個關節面，且多合并粉碎性骨折、軟組織損傷以及骨折端錯位，手術治療是臨床首選[3]。手術治療可在直視下復位骨折，并應用微創內固定（LISS）系統，可為骨折的良好預后奠定基礎。臨床常見手術入路為股骨前外側入路，該入路會增加肌肉損傷，甚至造成膝關節功能障礙[4]。髕外側入路方式的提出結合股骨遠端骨折解剖結構特點，為臨床治療C型股骨遠端骨折提供了更多的選擇[5]。但不同入路手術治療效果、對膝關節功能會造成不同影響，有待進一步研究。本研究結合2017 年4 月-2020 年4 月在我院治療的50例C型股骨遠端骨折患者臨床資料，比較髕外側入路與股骨前外側入路聯合LISS鋼板治療C型股骨遠端骨折的療效及安全性，為臨床手術入路的合理選擇提供一定參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月-2020 年4 月在天津醫科大學總醫院濱海醫院治療的50例C型股骨遠端骨折患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各25例。對照組男性13例，女性12例；年齡27～69 歲，平均年齡（43.19±2.01）歲；高處墜傷8例，交通事故10例，跌傷7例。觀察組男性15例，女性10例；年齡28～68 歲，平均年齡（42.87±1.98）歲；高處墜傷9例，交通事故10例，跌傷6例。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合C型股骨遠端骨折臨床診斷標準[6]；②經X 線檢查確診；③無手術禁忌癥[7]。排除標準：①合并肝、腎、心、腦血管等嚴重系統疾病者；②合并骨髓瘤、感染等病理學骨折；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用股骨前外側入路聯合LISS鋼板治療：取仰臥位，膝關節后墊軟枕，使膝關節屈曲30°～40°，均采用LISS鋼板內固定。于股骨前外側依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿股外側肌與股直肌間隙進入，切開股中間肌、髕支持帶以及膝關節囊，然后將髕骨翻向內側，充分暴露股骨遠端和踝部骨折端，C型臂X 線確定骨折復位滿意后，置入LISS鋼板，并擰入螺釘固定鋼板，確定復位滿意后，沖洗傷口，電凝止血，縫合切口，常規置引流管。

1.3.2 觀察組 采用髕外側入路聯合LISS鋼板治療：體位同對照組，于患側大腿下段沿大腿外側弧形向前、向上至髕骨外側，做S型切口，切開皮膚、皮下組織和深筋膜，并做好外側髂脛束。切口上端沿股外側肌和股直肌間隙進入，深面從股骨中間遠端外側緣進入，切口下段從股四頭肌擴張不外側至髕骨外側，依次切開膝關節囊、外側支持帶，然后將髕骨翻向內側，暴露股骨遠端和踝部關節面，直視下復位骨折、對其骨折線、關節面。應用復位鉗牽引，旋轉，于外側放置LISS鋼板固定，確保鋼板于股骨外側斜面服帖后，旋轉合適螺釘固定鋼板，在C型臂X 線機下確定骨折復位滿意后，沖洗切口，電凝止血，縫合切口，并常規置引流管。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床手術指標（手術時間、骨折愈合時間、術中出血量）、骨折愈合優良率、膝關節功能評分（術后3、6 個月）以及并發癥（膝內翻、內固定松動、雙下肢不等長、創傷性膝關節炎）發生率。療效評價[8]：①優：患肢縮短＜1 cm，患側膝關節可完全伸直，屈曲角度＞120°，無不適和畸形；②良：患肢縮短1～2 cm，患側膝關節可甚至，屈曲角度90°～120°，活動偶爾有不適感，無畸形；③可：患肢縮短2～3 cm，患側膝關節甚至＜10°，屈曲角度為60°～89°，活動經常伴有不適，略有畸形；④差：患肢縮短＜3 cm，患側膝關節伸直＜10°，屈曲角度＜60°，存在明顯不適，畸形嚴重。優良率=（優+良+可）/總例數×100%。膝關節功能評分[9]：包括跛行、支撐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8 個項目，總分100分，評分越高膝關節功能越佳。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數據進行統計學處理，計量資料采用（）表示，組間兩兩比較采用t檢驗；計數資料則采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時間、術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術指標比較（n=25，）

表1 兩組臨床手術指標比較（n=25，）

2.2 兩組骨折愈合優良率比較 觀察組骨折愈合優良率高于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組骨折愈合優良率比較[n（%）]

2.3 兩組膝關節功能評分比較術后3、6 個月觀察組膝關節功能評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組膝關節功能評分比較（，分）

表3 兩組膝關節功能評分比較（，分）

2.4 兩組并發癥發生率比較 隨訪3 個月，觀察組并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

C型股骨遠端骨折屬于復雜性骨折，解剖結構特點復雜，臨床手術復位難度較大[10]；如果不能及時解剖復位和確保固定穩定性，術后關節活動和功能難以恢復，會增加多種并發癥發生風險，影響骨折的良好愈合[11]。骨折是否充分暴露于解剖復位效果密切相關，合理的選擇手術入路可確保骨折斷端充分暴露[12]。常規股骨外側和前外側入路手術入路雖然可暴露骨折端，但是不能充分顯露股骨內踝和關節面，導致關節軟骨面復位、平整度以及固定均會受到影響，增加術后固定松動、膝內翻、創傷性膝關節炎發生風險，從而影響患者的預后[13]。髕外側入路是一種新型手術入路方式，其治療治療C型股骨遠端骨折的臨床療效及安全性尚未完全明確。

本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組（P＜0.05）；兩組骨折愈合時間、術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示在治療C型股骨遠端骨折中，選擇髕外側入路聯合LISS鋼板治療手術時間短，但是在術中出血量和骨折愈合時間方面與股骨前外側入路基本相似，不受影響。可能與髕外側入路切口呈S 形，張力相對小，容易縫合，從而可縮短手術時間有關。觀察組骨折愈合優良率為88.00%，高于對照組的72.00%，表明髕外側入路聯合LISS鋼板治療可提高骨折恢復優良率，促進骨折恢復，該結論與張慧東等[14]研究結果基本一致；可能因髕外側入路不僅可充分暴露骨折端，而且可減少對肌肉損傷，確保內固定的穩定性和骨折復位的良好，從而減少骨折畸形愈合，有效提高骨折愈合優良率。術后兩組不同時間段膝關節功能評分均高于對照組，提示可獲得較滿意的膝關節功能恢復效果。因為，髕外側入路聯合LISS鋼板治療可確保良好的術野，使內固定牢固，且可充分顯露股骨遠端及關節面，在直視下復位良好復位，可一定程度避免術中損傷，從而促進術后膝關節功能的顯著恢復，該結論于郭利剛等[15]的研究結果基本相似。此外，隨訪3 個月，觀察組并發癥發生率低于對照組，表明選擇髕外側入路手術入路可降低并發癥發生率，促進患者的康復。由于該手術入路可減少組織損傷，且可在直視下復位，確保骨折對線準確，關節面的平整度，從而有效預防了創傷性膝關節炎、畸形愈合等并發癥。

綜上所述，髕外側入路聯合LISS鋼板治療C型股骨遠端骨折療效確切，可提高骨折恢復優良率，縮短手術時間，提高膝關節功能評分，降低并發癥發生率，可作為臨床治療C型股骨遠端骨折的首選手術入路方式。