院前急救中應(yīng)用不同抗血小板藥物組合對(duì)ST 段抬高型急性心肌梗死患者近期心血管事件的影響

吳浩瑜

（天津市急救中心，天津 300171）

急性ST 段抬高型心肌梗死（myocardial infarction）是臨床常見(jiàn)疾病，主要是心肌持久且嚴(yán)重缺血引起局部心肌壞死所致，發(fā)病較急，并且進(jìn)展快速，臨床病死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病時(shí)間超過(guò)20 min，心肌會(huì)發(fā)生壞死，壞死面積越大，病死率越高[2]。因此，院前積極有效的治療具有重要作用，可促進(jìn)患者預(yù)后改善。抗血小板治療是急性ST 段抬高型心肌梗死患者的基礎(chǔ)治療方法之一[3]。氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用是臨床上最常采用的抗血小板治療方法，具有一定的效果。但兩藥物聯(lián)用容易發(fā)生藥物抵抗現(xiàn)象，出現(xiàn)心血管不良事件，有一定的治療風(fēng)險(xiǎn)。替格瑞洛屬于新一代P2Y12 受體抑制劑，起效更快，藥物作用持久，作用效果強(qiáng)，且具有可逆性，不會(huì)對(duì)血小板造成不可逆損傷，停藥后血小板數(shù)量及功能可快速恢復(fù)。目前關(guān)于阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛治療急性ST段抬高型心肌梗死的研究報(bào)道較少[4]。基于此，本研究選擇2019 年9 月-2020 年9 月天津市急救中心前接診的64例ST 段抬高急性心肌梗死患者，觀察不同抗血小板藥物組合治療對(duì)ST 段抬高型急性心肌梗死患者近期心血管事件的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年9 月-2020 年9月天津市急救中心急診接診的64例ST 段抬高急性心肌梗死患者，依據(jù)院前急救使用不同抗血小板藥物組合分為對(duì)照組（31例）和觀察組（33例）。對(duì)照組中男性17例，女性14例；年齡44～73 歲，平均年齡（57.45±12.09）歲；觀察組中男性18例，女性15例；年齡42～71 歲，平均年齡（57.60±11.65）歲。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究系回顧性研究，已經(jīng)過(guò)天津市急救中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合ST 段抬高型急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均為通過(guò)急救中心接診轉(zhuǎn)送的患者；③均經(jīng)心電圖、冠脈造影確診[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙、精神異常者；②合并肝、腎、腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者；⑤研究藥物過(guò)敏者。

1.3 方法 兩組均以現(xiàn)場(chǎng)心電圖為主要診斷依據(jù)，明確診斷后立即現(xiàn)場(chǎng)建立靜脈通路，確定患者無(wú)藥物使用禁忌癥，即給予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg/片）口服300 mg，同時(shí)為患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛、防止心律失常等治療并立即送往醫(yī)院專科接受治療。

1.3.1 對(duì)照組 患者在常規(guī)院前急救基礎(chǔ)上給予氯吡格雷（賽諾菲<杭州>制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg/片）口服300 mg。

1.3.2 觀察組 患者在常規(guī)院前急救基礎(chǔ)上給予替格瑞洛（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)J20130020，規(guī)格：90 mg/片）口服300 mg。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療效果、心功能指標(biāo)[左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、腦鈉肽前體（NT-pro BNP）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）]、ST 段回歸基線時(shí)間、心血管事件（心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、心律失常、心絞痛）發(fā)生率及不良反應(yīng)（血尿、惡心、嘔吐）發(fā)生情況。臨床療效[7，8]：顯效：經(jīng)急診PCI 治療ST 段改變，ST段回落率超過(guò)60%；有效：ST 段回落率30%～60%；無(wú)效：ST 段回落率低于30%。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 入院后，觀察組LVEF、LVESD 均高于對(duì)照組，NT-pro BNP 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（）

2.3 兩組ST 段抬高回歸基線時(shí)間比較 觀察組ST段抬高回歸基線時(shí)間為（3.11±0.21）d，短于對(duì)照組的(4.67±1.54）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.035，P=0.010）。

2.4 兩組心血管事件發(fā)生率比較 觀察組心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組心血管事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

研究指出[9]，ST 段抬高型急性心肌梗死患者在發(fā)病2 h 內(nèi)阻塞血管所供血的心肌梗死面積會(huì)增加39.00%，如果時(shí)間為4 h 以上，其梗死面積高達(dá)84.00%。因此，ST 段抬高型急性心肌梗死患者治療時(shí)效性極為重要。郭儒雅等[10]研究指出，50%以上的ST 段抬高型急性心肌梗死患者閉塞的冠狀動(dòng)脈可在3 h 內(nèi)通過(guò)干預(yù)恢復(fù)。因此，把握最佳的救治時(shí)間，能有效減少患者的心肌梗死面積，是提高治療效果，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。既往院前常規(guī)急救對(duì)于此類患者強(qiáng)調(diào)立即轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院救治[11，12]，不夠重視院前醫(yī)療干預(yù)，往往錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)機(jī)。抗血小板治療可抑制血小板聚集、舒張血管、保護(hù)心肌，可在一定程度上改善梗死心肌的供血[13]。特別是近年來(lái)在這一領(lǐng)域中推廣采用的院前院內(nèi)協(xié)同救治方法，在常規(guī)院前急救基礎(chǔ)上，增加抗血小板治療，不僅能減少心肌梗死面積，抑制血小板聚集，還能將以往需要在冠脈血流重建之前進(jìn)行的基礎(chǔ)治療在院前開(kāi)展，從而為冠脈血流重建爭(zhēng)取時(shí)間。但是關(guān)于院前急救中應(yīng)用抗血小板治療，如何選擇藥物，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床常用的藥物組合有阿司匹林+替格瑞洛、阿司匹林+氯吡格雷，這兩種方法在治療ST 段抬高型急性心肌梗死患者近期心血管事件影響方面存在較大差異，需要臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，提示院前急救給予阿司匹林+替格瑞洛組合抗血小板治療可提高治療總有效率，改善治療效果，與童隨陽(yáng)等[14]的研究結(jié)果基本一致。主要因?yàn)樘娓袢鹇褰o藥2 h 即可抑制90%的血小板，可快速預(yù)防心肌梗死的進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)而提高治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，入院后觀察組LVEF、LVESD 均高于對(duì)照組，NT-pro BNP 均低于對(duì)照組，提示在院前急救中使用該組合，可改善心功能指標(biāo)，促進(jìn)心功能恢復(fù)，進(jìn)一步改善患者局部心肌缺血缺氧的狀況。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組ST 段抬高回歸基線時(shí)間短于對(duì)照組，提示應(yīng)用阿司匹林+替格瑞洛治療可縮短ST 段回歸基線時(shí)間，進(jìn)一步提示該方法起效快，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮良好的作用。究其原因，主要與替格瑞洛的作用機(jī)理有關(guān)。替格瑞洛可抑制血小板氧化酶活性，競(jìng)爭(zhēng)性的與血小板受體結(jié)合，實(shí)現(xiàn)抗血小板聚集的作用。且替格瑞洛無(wú)需肝臟代謝，起效快于氯吡格雷。因此，替格瑞洛組更適用于院前急救。本研究結(jié)果顯示，觀察組心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，提示替格瑞洛抗血小板治療療效顯著，可降低近期心血管事件，從而降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)果可能與替格瑞洛不受代謝酶遺傳多態(tài)性影響，不會(huì)出現(xiàn)藥物抵抗現(xiàn)象有關(guān)。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，這可能與藥物組合后產(chǎn)生的相互作用有關(guān)，具體結(jié)論尚待臨床進(jìn)一步研究確定。

綜上所述，院前急救中應(yīng)用阿司匹林+替格瑞洛組合進(jìn)行抗血小板治療可提高ST 段抬高型急性心肌梗死臨床治療效果，降低患者近期心血管事件，改善患者心功能，近期效果可靠。