非體外循環冠狀動脈旁路移植術后早期認知功能障礙的臨床研究

周玉娟，王 磊

（長治醫學院附屬和平醫院麻醉科，山西 長治 046000）

非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）又稱不停跳心臟搭橋術，指在充滿動脈血的主動脈根部及缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，是臨床上治療冠心病的常用治療手段[1]。該手術能夠改善心肌血液供應，緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，能夠提高患者生活質量及延長壽命。認知功能障（postoperative cognitive dysfunction，POCD）指患者在術后出現認知功能改變，表現為精神錯亂、焦慮、人格改變及記憶受損等[2]。有研究表明[3]，心臟手術術后POCD發生較多，發生率為10%～50%，成人冠脈搭橋術后POCD 發生率為35%～50%，分析其原因可能為心肺轉流中體外循環導管產生了大量微血栓，從而使腦血管產生的微血栓，而導致認知功能的改變。POCD可導致患者康復延遲，生活質量下降，增加其醫療費用，并且常是其他術后并發癥的早期癥狀，因此對于術后早期POCD 的研究具有重要的醫學、社會及經濟意義[4]。目前POCD 的發病機制尚不清楚，因此只能從可能引起POCD 的相關因素著手，在圍手術期加以預防及處理。本研究對OPCABG術后POCD 發生率及其影響因素進行分析，以期為臨床預防POCD 提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年10 月-2020 年10 月在長治醫學院附屬和平醫院行OPCABG 的患者134例，根據是否術后發生POCD 將患者分為POCD組（n=61）及非POCD組（n=73），其中男性78例（58.21%），女性56例（41.79%），年齡45～80 歲，平均年齡（64.36±2.14）歲。本研究經醫院倫理會批準，征得患者及家屬的同意，并簽署了知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①單純行OPCABG的患者；②依從性良好；③術前無語言、意識、行為障礙。排除標準：①血流動力學不穩定；②彌漫性鈣化性冠狀動脈病變；③嚴重肝、腎功能不全；④重度肺動脈高壓、右心衰竭；⑤合并瓣膜病或心內畸形需要切開心臟矯治；⑥患精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集患者術前一般資料（性別、年齡、吸煙、飲酒、大學及以上學歷、高脂血癥、高血壓、糖尿病、腦血管病史、頸動脈重度狹窄及閉塞等指標）及術后資料（手術時間、心房顫動發生率、呼吸機輔助時間＞24 h 及住院時間等）。

1.3.2 手術方法術前做冠狀動脈、左心室及乳內動脈造影檢查，據此決定搭橋的數目及明確位置。同時做一系列常規檢查（超聲心動圖、心電圖、血生化、肺、肝、腎功能及大小便常規等），了解全身各臟器的功能狀況[5]。給予患者注射誘導麻醉劑丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格：50 ml∶0.5 g）1～2 mg/kg，使其處于無意識狀態，3 min 后注射鎮痛劑芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格：2 ml∶0.1 mg）5～20 μg/kg，給予其氣管插管并經胸骨中線切開打開胸腔，檢查心臟，截取搭橋用的血管（乳內動脈、橈動脈和大隱靜脈）[6]。當選取完成后給予其肝素以防止血液凝固，將患者自身左乳內動脈全程游離，將其與左冠狀動脈的前降支吻合，然后用一根大隱靜脈依次吻合對角支、鈍緣支、后降支，血管橋的一端縫合至冠脈阻塞處的遠端，另一端連接于主動脈，使用魚精蛋白用來逆轉肝素的作用[7]，最后連接胸骨，縫合關閉胸腔。

1.4 統計學方法 本研究數據錄入Excel 軟件，采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析處理。計量資料均采用（）表示，兩組間比較行t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，兩組間比較行χ2檢驗。POCD 的獨立危險因素采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組OPCABG術后POCD 的單因素分析 134例患者中61例術后發生POCD，發生率為45.52%。POCD組糖尿病、腦血管病史、頸動脈重度狹窄及閉塞發生率及住院時間高于非POCD組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、學歷、吸煙、飲酒、高脂血癥、高血壓、手術時間、心房顫動發生率及呼吸機輔助時間＞24 h 比率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組OPCABG術后POCD 的單因素分析[，n（%）]

表1 兩組OPCABG術后POCD 的單因素分析[，n（%）]

2.2 OPCABG術后POCD 的多因素Logistic 回歸分析 以OPCABG術后是否患有POCD（是=1，否=0）為因變量，以單因素分析有統計學意義的項目[糖尿病（是=1，否=0）、腦血管病史（是=1，否=0）、頸動脈重度狹窄及閉塞（是=1，否=0）、住院天數（≥20 天=1，＜20 天=0）等]為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示糖尿病、腦血管病史、頸動脈重度狹窄及閉塞是POCD 的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 OPCABG術后POCD 的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

在我國，冠心病的發病率近幾年呈現迅速上升的趨勢，該疾病具有發病率高、死亡率高等特點，已成為威脅人類健康的頭號殺手[9]。目前該疾病的治療方法主要包括藥物治療、介入治療及外科手術治療。在外科手術治療中，非體外循環冠狀動脈旁路移植術是目前國內外推崇的手術方式。該手術避免了心肌缺血及再灌注損傷，醫生采用先行吻合主動脈端，后吻合冠脈端的方法，能夠恢復缺血心肌的血液供應，并且最大限度的減少了心臟的搬動，增加了手術的安全性[10]。隨著醫學技術的發展，越來越多的人接受手術治療，術后出現的中樞神經系統并發癥，特別是認知功能障礙造成的醫學及社會問題已日趨嚴重。POCD 是麻醉手術術后最常見的中樞系統并發癥，患者臨床可表現為記憶力、注意力、語言理解能力等的損害和社交能力的降低[11]。有研究表明，心臟搭橋術后POCD 發生率35%～50%，分析其原因為強烈應激可影響記憶和學習能力并造成海馬體的損害，并且心臟手術會對患者產生腦氧飽和度降低、栓子形成、腦組織灌注全身炎性反應及變溫過快等一系列病理生理改變，從而導致中樞神經系統損傷，POCD 發生[12]。POCD 一旦發生，除患者的獨立生活能力下降外，還對社會造成沉重的負擔。預防發生比治療具有更重要的意義[13]。因此，加強對POCD 的發生的危險因素和相關因素的研究，尋找更客觀和靈敏的標記物用以指導臨床，對預防POCD 具有重要意義。

本研究結果顯示，行OPCABG術后POCD 發生率為45.52%,非POCD 發生率為54.48%。對患者性別、年齡等14 項因素分析，結果顯示，與非POCD組比較，POCD組糖尿病、腦血管病史、頸動脈重度狹窄及閉塞等指標發生率較高，差異有統計學意義（P＜0.05）；POCD組患者住院時間較非POCD組長，差異有統計學意義（P＜0.05）,充分說明POCD 可導致患者康復延遲，增加其住院天數。除上述4 種因素外，其他指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；對住院時間、糖尿病、腦血管病史、頸動脈重度狹窄及閉塞等進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示：糖尿病、腦血管病史、頸動脈重度狹窄及閉塞是POCD的獨立危險因素，與李曉晴等[14]研究結果一致，充分說明患者術前合并糖尿病，患有腦血管病史及頸動脈重度狹窄及閉塞更容易發生POCD。分析其原因：對于糖尿病患者來說，該疾病會損傷人體血管及腦神經，長期的血糖波動和高血糖導致海馬體體積變小，進而出現一系列的認知功能障礙問題；對于患有腦血管病史患者來說，該疾病會導致血管自主調節功能喪失，引起白質病變，影響腦代謝和破壞腦結構，導致認知功能受損；對于頸動脈重度狹窄及閉塞患者來說，該疾病會導致患者出現各種不同的神經病癥，還會影響供血區域腦組織，導致患者出現腦缺血的情況，從而損傷患者認知功能。

綜上所述，糖尿病、腦血管病史、頸動脈重度狹窄及閉塞是POCD 的獨立危險因素，因此術前應對患者是否有腦血管病史、頸動脈重度狹窄及閉塞進行早期篩查，控制患者血糖，以減少POCD 的發生。