血清高密度脂蛋白聯(lián)合可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1評估肺部感染膿毒癥患者預(yù)后的價值

沈麗娟

（南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214071）

膿毒癥（sepsis）是宿主對感染反應(yīng)失衡誘發(fā)的危及生命的器官功能障礙[1]，是重癥監(jiān)護病房中主要的死亡原因[2]。全球每年約有1900 萬人發(fā)生膿毒癥[2]，且膿毒性休克的死亡率超過40%[3]。因此，早期診斷，加強監(jiān)測，及時調(diào)整治療，評估患者預(yù)后對于降低死亡率，減少衛(wèi)生資源消耗至關(guān)重要。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）是血清蛋白的一種，具有抗氧化、抗凋亡、抗血栓形成及抗炎作用[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5]，HDL-C 水平在膿毒癥患者中顯著降低，且與膿毒癥患者病情的嚴重程度和預(yù)后有關(guān)。可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）是調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的重要遞質(zhì)，可放大炎癥級聯(lián)反應(yīng)，可用于評估膿毒癥患者的預(yù)后[6]。但膿毒癥患者基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜，進展迅速，單一因素或指標預(yù)測患者預(yù)后的準確性會受到影響。本研究以我院多見的肺部感染膿毒癥患者為研究對象，通過觀察肺部感染膿毒癥患者血清HDL-C 及sTREM-1 水平與疾病嚴重程度和預(yù)后的關(guān)系，探討血清HDL-C 聯(lián)合sTREM-1 在評估肺部感染膿毒癥患者預(yù)后中的應(yīng)用價值，以期為膿毒癥的臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月-2019 年12 月南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的49例肺部感染膿毒癥患者，其中男27例，女22例，年齡57～95 歲，平均年齡（81.22±8.99）歲。隨訪患者結(jié)局，根據(jù)存活情況將膿毒癥患者分為存活組（34例）和死亡組（15例）。存活組中男15例，女19例，年齡57～95 歲，平均年齡（80.74±9.79）歲；死亡組中男9例，女例6例，年齡68～93 歲，平均年齡（82.33±7.01）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批（批件號：QNRC019）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合2012 年《更新版膿毒癥與感染性休克處理指南》、2016 年《第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識》診斷標準；②年齡＞18 歲；③感染源為肺部。排除標準：①使用調(diào)脂藥物者；②入院前營養(yǎng)不良者；③存在消化系統(tǒng)惡性腫瘤者；④收住ICU 病房48 h 內(nèi)死亡者。

1.3 方法 收集兩組患者一般資料情況，包括性別、年齡等，記錄患者入院24 h 內(nèi)APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分及存活情況，并于治療前后檢測其炎癥及血脂指標，包括白細胞計數(shù)（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、HDL-C 和sTREM-1 水平。

1.4 觀察 指標比較兩組WBC、CRP、HDL-C、sTREM-1 水平以及APACHE Ⅱ和SOFA 評分，分析死亡組患者HDL-C 和sTREM-1 水平與APACHEⅡ的相關(guān)性，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析HDL-C 和sTREM-1 水平對患者死亡的預(yù)測價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件分析。計量資料采用（）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；采用Pearson 相關(guān)分析分析各指標間的相關(guān)性分析；采用ROC 曲線比較各指標的預(yù)測能力，以曲線下面積（AUC）＞0.75 為預(yù)測價值較好，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHE Ⅱ評分和SOFA 評分比較 死亡組入院時APACHE Ⅱ評分為（28.27±6.32）分，高于存活組的（24.65±5.54）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；死亡組入院時SOFA 評分為（15.13±4.02）分，高于存活組的（11.62±3.59）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組炎癥及血脂指標比較 兩組WBC、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組sTREM-1 高于存活組，HDL-C 水平低于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組炎癥及血脂指標比較（）

表1 兩組炎癥及血脂指標比較（）

2.3 HDL-C 和sTREM-1 水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示，死亡組患者HDL-C 水平與APACHE Ⅱ評分呈負相關(guān)（r=-0.5201，P=0.0469）；sTREM-1 水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r=0.6225，P=0.0132），見圖1。

圖1 HDL-C 和sTREM-1 水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性

2.4 血清HDL-C 和sTREM-1 聯(lián)合檢測對膿毒癥預(yù)后的價值 ROC 曲線顯示，HDL-C 預(yù)測膿毒癥預(yù)后的AUC 為0.81，sTREM-1 預(yù)測膿毒癥預(yù)后的AUC為0.85，兩者聯(lián)合檢測預(yù)測膿毒癥預(yù)后的AUC 為0.88，高于單一指標的檢測結(jié)果，見表2、圖2。

圖2 血清HDL-C、sTREM-1 對膿毒癥預(yù)后的ROC 曲線

表2 血清HDL-C 和sTREM-1 聯(lián)合檢測對膿毒癥預(yù)后的價值

3 討論

膿毒癥是由宿主對感染導(dǎo)致的免疫反應(yīng)失調(diào)引起的威脅器官功能的綜合癥[1]。盡管目前在膿毒癥的治療方面有了很大的進步，但其仍是重癥監(jiān)護病房死亡的主要原因[2]。膿毒癥是一個復(fù)雜的過程，病原體進入機體后隨即會啟動炎癥反應(yīng)，全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致細胞因子風暴，引起血管通透性增加，最終導(dǎo)致膿毒癥性休克和多臟器功能衰竭，甚至死亡等不良預(yù)后。

sTREM-1 是一種促炎因子，當機體受病原體感染時，合成并分泌sTREM-1，其可誘導(dǎo)中性粒細胞、單核巨噬細胞分泌腫瘤壞死因子、白細胞介素等炎癥因子，從而放大炎癥級聯(lián)反應(yīng)[8]。研究證實[9]，sTREM-1 的表達水平與危重癥患者炎癥反應(yīng)及疾病嚴重程度呈正相關(guān)，可作為判斷危重癥患者預(yù)后的可靠指標。亦有研究發(fā)現(xiàn)[6]，sTREM-1 可用于評估膿毒癥患者的病情嚴重程度，且可以通過動態(tài)觀察sTREM-1 變化水平預(yù)測膿毒癥預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，死亡組血清sTREM-1 水平高于存活組，sTREM-1 水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，提示其與膿毒癥的預(yù)后相關(guān)。

HDL-C 是血清蛋白的一種，是心血管疾病的保護因素。但近年研究發(fā)現(xiàn)[10]，HDL-C 水平下降將增加感染發(fā)生的風險。研究發(fā)現(xiàn)[11]，HDL-C 水平可能是機體的保護性因素，其水平每下降1 mg/dl，患者發(fā)生MODS 的幾率將升高3.1%，低水平的HDLC 是膿毒癥發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（MODS）的獨立危險因素。于凡等[5]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者HDL-C 水平較健康體檢者明顯下降，隨時間的延長逐漸下降，且膿毒癥死亡組患者HDL-C 水平明顯低于存活組，提示HDL-C 水平與膿毒癥患者病情的嚴重程度和預(yù)后有關(guān)。本研究顯示，死亡組HDL-C 水平低于存活組，同時HDL-C 與APACHEⅡ評分呈負相關(guān)。ROC 曲線顯示，HDL-C 對膿毒癥患者預(yù)后有很好的預(yù)測價值。HDL-C 發(fā)揮保護作用的機制可能與其中和內(nèi)毒素、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、抗凋亡、抗血栓形成、抗炎以及保護內(nèi)皮細胞等作用有關(guān)[4]。隨著人口老齡化的加劇，高齡膿毒癥患者逐漸增多，老年人基礎(chǔ)疾病多，常伴有心腦血管及血脂異常等多種慢性病，亦有部分長期使用調(diào)脂藥物，這影響了HDL-C 對預(yù)后的判斷。本研究將HDL-C 與sTREM-1 聯(lián)合來預(yù)測膿毒癥患者的預(yù)后，結(jié)果顯示，HDL-C 聯(lián)合sTREM-1 預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的AUC 高于HDL-C 或sTREM-1 單一檢測，提示聯(lián)合檢測能更好的預(yù)測膿毒癥患者的預(yù)后，可為判斷患者臨床結(jié)局，及時調(diào)整治療方案提供參考。

本研究以肺部感染膿毒癥為研究對象，樣本量相對較小，不能完全詮釋不同感染源的膿毒癥患者的臨床特點，但結(jié)果提示HDL-C 與膿毒癥患者病情的嚴重程度和預(yù)后有關(guān)，且HDL-C 聯(lián)合sTREM-1可預(yù)測膿毒癥患者的預(yù)后，為臨床提供參考。