血清高密度脂蛋白聯合可溶性髓系細胞觸發受體-1評估肺部感染膿毒癥患者預后的價值

沈麗娟

（南京中醫藥大學無錫附屬醫院重癥醫學科，江蘇 無錫 214071）

膿毒癥（sepsis）是宿主對感染反應失衡誘發的危及生命的器官功能障礙[1]，是重癥監護病房中主要的死亡原因[2]。全球每年約有1900 萬人發生膿毒癥[2]，且膿毒性休克的死亡率超過40%[3]。因此，早期診斷，加強監測，及時調整治療，評估患者預后對于降低死亡率，減少衛生資源消耗至關重要。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）是血清蛋白的一種，具有抗氧化、抗凋亡、抗血栓形成及抗炎作用[4]。研究發現[5]，HDL-C 水平在膿毒癥患者中顯著降低，且與膿毒癥患者病情的嚴重程度和預后有關。可溶性髓系細胞觸發受體-1（sTREM-1）是調節炎性反應的重要遞質，可放大炎癥級聯反應，可用于評估膿毒癥患者的預后[6]。但膿毒癥患者基礎疾病多，病情復雜，進展迅速，單一因素或指標預測患者預后的準確性會受到影響。本研究以我院多見的肺部感染膿毒癥患者為研究對象，通過觀察肺部感染膿毒癥患者血清HDL-C 及sTREM-1 水平與疾病嚴重程度和預后的關系，探討血清HDL-C 聯合sTREM-1 在評估肺部感染膿毒癥患者預后中的應用價值，以期為膿毒癥的臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月-2019 年12 月南京中醫藥大學無錫附屬醫院重癥醫學科收治的49例肺部感染膿毒癥患者，其中男27例，女22例，年齡57～95 歲，平均年齡（81.22±8.99）歲。隨訪患者結局，根據存活情況將膿毒癥患者分為存活組（34例）和死亡組（15例）。存活組中男15例，女19例，年齡57～95 歲，平均年齡（80.74±9.79）歲；死亡組中男9例，女例6例，年齡68～93 歲，平均年齡（82.33±7.01）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會審批（批件號：QNRC019）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合2012 年《更新版膿毒癥與感染性休克處理指南》、2016 年《第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識》診斷標準；②年齡＞18 歲；③感染源為肺部。排除標準：①使用調脂藥物者；②入院前營養不良者；③存在消化系統惡性腫瘤者；④收住ICU 病房48 h 內死亡者。

1.3 方法 收集兩組患者一般資料情況，包括性別、年齡等，記錄患者入院24 h 內APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分及存活情況，并于治療前后檢測其炎癥及血脂指標，包括白細胞計數（WBC）、C 反應蛋白（CRP）、HDL-C 和sTREM-1 水平。

1.4 觀察 指標比較兩組WBC、CRP、HDL-C、sTREM-1 水平以及APACHE Ⅱ和SOFA 評分，分析死亡組患者HDL-C 和sTREM-1 水平與APACHEⅡ的相關性，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析HDL-C 和sTREM-1 水平對患者死亡的預測價值。

1.5 統計學方法 本研究數據采用SPSS 21.0 軟件分析。計量資料采用（）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；采用Pearson 相關分析分析各指標間的相關性分析；采用ROC 曲線比較各指標的預測能力，以曲線下面積（AUC）＞0.75 為預測價值較好，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組APACHE Ⅱ評分和SOFA 評分比較 死亡組入院時APACHE Ⅱ評分為（28.27±6.32）分，高于存活組的（24.65±5.54）分，差異有統計學意義（P＜0.05）；死亡組入院時SOFA 評分為（15.13±4.02）分，高于存活組的（11.62±3.59）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組炎癥及血脂指標比較 兩組WBC、CRP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；死亡組sTREM-1 高于存活組，HDL-C 水平低于存活組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組炎癥及血脂指標比較（）

表1 兩組炎癥及血脂指標比較（）

2.3 HDL-C 和sTREM-1 水平與APACHEⅡ評分的相關性 相關性分析顯示，死亡組患者HDL-C 水平與APACHE Ⅱ評分呈負相關（r=-0.5201，P=0.0469）；sTREM-1 水平與APACHEⅡ評分呈正相關（r=0.6225，P=0.0132），見圖1。

圖1 HDL-C 和sTREM-1 水平與APACHEⅡ評分的相關性

2.4 血清HDL-C 和sTREM-1 聯合檢測對膿毒癥預后的價值 ROC 曲線顯示，HDL-C 預測膿毒癥預后的AUC 為0.81，sTREM-1 預測膿毒癥預后的AUC為0.85，兩者聯合檢測預測膿毒癥預后的AUC 為0.88，高于單一指標的檢測結果，見表2、圖2。

圖2 血清HDL-C、sTREM-1 對膿毒癥預后的ROC 曲線

表2 血清HDL-C 和sTREM-1 聯合檢測對膿毒癥預后的價值

3 討論

膿毒癥是由宿主對感染導致的免疫反應失調引起的威脅器官功能的綜合癥[1]。盡管目前在膿毒癥的治療方面有了很大的進步，但其仍是重癥監護病房死亡的主要原因[2]。膿毒癥是一個復雜的過程，病原體進入機體后隨即會啟動炎癥反應，全身炎癥反應導致細胞因子風暴，引起血管通透性增加，最終導致膿毒癥性休克和多臟器功能衰竭，甚至死亡等不良預后。

sTREM-1 是一種促炎因子，當機體受病原體感染時，合成并分泌sTREM-1，其可誘導中性粒細胞、單核巨噬細胞分泌腫瘤壞死因子、白細胞介素等炎癥因子，從而放大炎癥級聯反應[8]。研究證實[9]，sTREM-1 的表達水平與危重癥患者炎癥反應及疾病嚴重程度呈正相關，可作為判斷危重癥患者預后的可靠指標。亦有研究發現[6]，sTREM-1 可用于評估膿毒癥患者的病情嚴重程度，且可以通過動態觀察sTREM-1 變化水平預測膿毒癥預后。本研究結果顯示，死亡組血清sTREM-1 水平高于存活組，sTREM-1 水平與APACHEⅡ評分呈正相關，提示其與膿毒癥的預后相關。

HDL-C 是血清蛋白的一種，是心血管疾病的保護因素。但近年研究發現[10]，HDL-C 水平下降將增加感染發生的風險。研究發現[11]，HDL-C 水平可能是機體的保護性因素，其水平每下降1 mg/dl，患者發生MODS 的幾率將升高3.1%，低水平的HDLC 是膿毒癥發展為多器官功能障礙綜合征（MODS）的獨立危險因素。于凡等[5]研究發現，膿毒癥患者HDL-C 水平較健康體檢者明顯下降，隨時間的延長逐漸下降，且膿毒癥死亡組患者HDL-C 水平明顯低于存活組，提示HDL-C 水平與膿毒癥患者病情的嚴重程度和預后有關。本研究顯示，死亡組HDL-C 水平低于存活組，同時HDL-C 與APACHEⅡ評分呈負相關。ROC 曲線顯示，HDL-C 對膿毒癥患者預后有很好的預測價值。HDL-C 發揮保護作用的機制可能與其中和內毒素、抗氧化、調節免疫、抗凋亡、抗血栓形成、抗炎以及保護內皮細胞等作用有關[4]。隨著人口老齡化的加劇，高齡膿毒癥患者逐漸增多，老年人基礎疾病多，常伴有心腦血管及血脂異常等多種慢性病，亦有部分長期使用調脂藥物，這影響了HDL-C 對預后的判斷。本研究將HDL-C 與sTREM-1 聯合來預測膿毒癥患者的預后，結果顯示，HDL-C 聯合sTREM-1 預測膿毒癥患者預后的AUC 高于HDL-C 或sTREM-1 單一檢測，提示聯合檢測能更好的預測膿毒癥患者的預后，可為判斷患者臨床結局，及時調整治療方案提供參考。

本研究以肺部感染膿毒癥為研究對象，樣本量相對較小，不能完全詮釋不同感染源的膿毒癥患者的臨床特點，但結果提示HDL-C 與膿毒癥患者病情的嚴重程度和預后有關，且HDL-C 聯合sTREM-1可預測膿毒癥患者的預后，為臨床提供參考。