關節鏡下治療原發性凍結肩的療效及并發癥風險分析

吳常杰，李英祥，閆幫楷，趙新動，李之紅，馮小兵

（新疆生產建設兵團第六師奇臺醫院骨科1，麻醉科2，新疆 昌吉 831800）

粘連性肩關節囊炎（adhesive capsulitis）又稱為凍結肩，以肩關節上舉和外旋活動受限和疼痛為主要特征，其病理基礎為肩關節囊及周圍韌帶的黏連、攣縮以及增厚[1，2]。該病總體人群發病率為2%～5%，女性的患病率高于男性[3]。由于該病病程較長，既往大部分患者選擇保守治療，但隨著疾病的進展，有20%～50%患者功能障礙會進一步加重，導致不能患側臥位睡眠，嚴重者可導致殘疾，生活質量明顯下降。隨著近年來關節鏡技術的進步，其在治療凍結肩的有效性和安全性的得到了肯定[4]，但是與傳統的非手術方法比較，尚缺乏高級別的長期隨訪證據。因此，本研究比較了上述兩種方法的療效，分析關節鏡治療的優勢以及可能的術后風險，以期指導臨床對相關防范策略進行更有效的評估，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018 年3 月-2020 年3 月新疆生產建設兵團第六師奇臺醫院首診的原發性凍結肩患者69例。納入標準：①肩關節疼痛3 個月以上且肩關節MRI 顯像明確診斷；②能夠耐受麻醉及手術治療；③術后能夠配合完成康復鍛煉。排除標準：①肩關節有外傷或者手術史；②有其它基礎疾病等原因不能耐受麻醉后行手術治療者。采用隨機數字表法分為手術組35例，對照組34例，兩組年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、病程、患病側、文化程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行，見表1。本研究方案已獲得我院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署同意書。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 方法 對照組采用常規治療，即于肩峰下2.0 cm處肱關節囊內注射鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021071，規格：5.0 ml/次）＋復方倍他米松（上海先靈葆雅制藥有限公司，國藥準字J20130084，規格：1.0 ml/次），并指導患者患側關節功能鍛煉8 周，2 次/d。手術組全麻下關節鏡通過標準肩關節后方入路進入關節腔內，充分探查關節內結構，并切除肩關節腔內廣泛增生的炎性滑膜，松解肩袖間隙及相關韌帶，術后均進行功能鍛煉，方法同對照組。

1.3 觀察指標 比較兩組術前、術后1 周、術后1、3、6個月、1 年肩關節Neer 評分[5]。Neer 評分內容包括疼痛、功能、運動范圍、解剖4 個方面。分析手術組術后并發癥的危險因素。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0 軟件進行數據分析，計數資料使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料使用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析；采用多元線性回歸分析術后并發癥的危險因素。以P＜0.05 為差異統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Neer 評分比較 兩組術后1 周、1、3、6 個月、1 年Neer 評分逐漸升高，差異有統計學意義（F=31.537，P=0.000；F=27.203，P=0.000）；對照組術后1周Neer 評分高于術前，但差異無統計學意義（t=1.960，P=0.054）；手術組術后1 周Neer 評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術前Neer評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術組術后1 周、1、3、6 個月、1 年Neer 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肩關節Neer 評分比較（，分）

表2 兩組肩關節Neer 評分比較（，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.2 手術組術后并發癥的危險因素分析 手術組術后發生并發癥6例（17.14%），未并發癥29例（82.86%）。發生并發癥患者年齡大于未發生并發癥患者，病程長于未并發癥患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩者性別、BMI、文化程度、吸煙史、患病部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 手術組術后并發癥的危險因素分析[，n（%）]

表3 手術組術后并發癥的危險因素分析[，n（%）]

2.3 危險因素的共線性分析 采用多元線性回歸分析因變量是否發生并發癥與可能的自變量年齡、病程的關系，結果顯示：年齡是影響關節鏡下治療原發性凍結肩術后并發癥的獨立危險因素（t=3.125，P=0.004），而與病程無關（t=1.506，P=0.142）；由于標準回歸系數Beta 為正值，因此是否發生術后并發癥與自變量年齡呈正相關性，見表4。

表4 是否發生并發癥與年齡、病程的多元線性回歸分析

3 討論

凍結肩病因不明，起病隱匿，早期肩關節疼痛輕微和輕度活動受限，X 線檢查也無明顯異常，因此臨床往往診斷困難。隨著研究的深入，越來越多的學者發現，凍結肩患者常常因忽視病情而導致癥狀逐漸進展，Kim DH 等[6]隨訪215例凍結肩患者41.8 個月，發現仍有27.7%患者仍然存在一定程度的患側肩關節功能受限。Lowe CM 等[7]研究顯示，凍結肩缺乏自限性。因此，重新認識凍結肩的發展病程并及時做出干預治療，對減輕患者疼痛不適，最大程度恢復患者關節正常的生理功能具有重要意義。

傳統治療方法常常以患側關節腔內注射糖皮質激素輔助功能鍛煉為主。Gupta A 等[8]研究顯示33%的患者經過非手術治療2 年后肩關節依舊內外旋功能沒有完全恢復。另有研究顯示[9]，凍結肩患者非手術治療隨訪22 個月后依然有27%的患者存在活動時患側肩關節疼痛不適。Kim DH 等[10]報道了凍結肩患者通過關節鏡下和關節腔內注射激素后3、6、12個月的結果，視覺模擬疼痛評分（visual analog scale，VAS）、美國肩肘外科評分（american shoulder and elbow surgeons，ASES）、運動范圍評分（range of motion，ROM）均較術前顯著改善，但關節鏡組在緩解VAS 疼痛評分和ASES 評分的優勢明顯高于非手術組，本研究也得到了相似的結果。雖然手術組和對照組術后Neer 評分均呈現逐漸升高的改變，但是與術前兩兩比較顯示，在改善術后1 周Neer 評分方面，手術組較對照組具有明顯的優勢，而且在術后1 年時隨訪時，手術組的Neer 評分評分依然高于對照組。分析原因認為，患側關節腔內注射糖皮質激素雖然能有效緩解關節腔內的炎癥反應，但是該非手術方法難以修復關節囊韌帶間的黏連、攣縮、增厚等一系列的病理改變[11]。而關節鏡手術持續生理鹽水沖洗關節腔不僅抑制炎癥反應，且關節鏡下可有效清理贅生的軟組織，能夠更好的解除黏連，緩解增生物對骨膜的刺激疼痛，在長期的隨訪結果顯示凍結肩患者在傳統的非手術治療過程中獲益不及肩關節手術者。因此，針對凍結肩患者應建議積極進行手術干預，改善患者預后。

雖然關節鏡對于治療凍結肩具有創傷小，預后快的優勢，但是目前針對手術風險方面還是存在一定的爭議[12]，比如術后常見的惡心、嘔吐、肺炎、泌尿系統感染等，在本研究中僅約17.14%發生上述不適，而進一步分析術后并發癥發生的風險因素顯示，發生并發癥患者年齡高于未發生并發癥患者，表明年齡較大的患者更容易發生凍結肩關節鏡手術后并發癥。因此，對于改善關節鏡術后并發癥的預防策略還有待于借鑒如超聲波聯合關節松動術治療凍結肩等其它治療方法[13]。

綜上所述，在改善術后Neer 評分方面，關節鏡下治療原發性凍結肩的療效顯著，但臨床上對于平均年齡較大的高危人群應更多的關注其術后并發癥的發生。