婦科子宮動脈栓塞（USA）術后的疼痛評估與護理干預

文/李翠言

子宮動脈栓塞(uterine artery embolization, UAE)在1995年首次用于治療有癥狀的子宮肌瘤，現已全球普及。并成功地應用于子宮腺肌病、婦科惡性腫瘤、產后出血等。子宮動脈栓塞術治療機理：子宮動脈栓塞術是在局麻下通過栓塞子宮動脈使病灶缺血、缺氧而壞死、吸收，達到治療的目的。患者在UAE后可能感到盆腔痛；疼痛由組織壞死引起，一般在術后24小時內最嚴重。疼痛是醫學界長期關注的重要課題，全美保健機構評審聯合委員（JCAHO）于1995年正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓以后的第五生命體征。調查研究表明，在生理舒適中患者將無痛放在了需求首位。圍術期疼痛控制的最優策略是運用多模式治療來盡量減少患者對阿片類藥物的需求。目前全球的阿片類藥物處方過量已達到臨界水平[1]，對很多患者而言，手術可能是長期使用阿片類藥物的觸發因素。預防性鎮痛 — 術后疼痛管理已從單一使用阿片類藥物鎮痛改進為給予多種藥物及使用技術來預防急性和慢性疼痛。預防性鎮痛的目標是：通過圍術期任何時候給予的處理，以減少術前、術中和術后的傷害性刺激所引起的痛覺敏化。如果在治療藥物或治療技術作用時間以外的時段，術后疼痛減輕或鎮痛藥物使用減少，則預防性鎮痛有效。患者自控鎮痛—患者自控鎮痛(patient-controlled analgesia, PCA)可用于清醒患者，以控制術后疼痛或其他可快速緩解的疼痛。該技術讓患者可在臨床醫生預先設定的劑量限制內自行控制給藥。必要情況下可設置持續的背景輸注速率給藥，以充分控制疼痛。疼痛的評估 — 為了將個體患者的舒適感維持在其可接受的水平，有必要頻繁進行常規疼痛評估，包括記錄疼痛程度、藥物鎮痛效果和是否發生任何副作用[2]。這種系統性疼痛評估可改善結局[3]。疼痛評估是規范性疼痛處理的第一步，也是最關鍵的一步。我科根據規范性引用文件：（1）國家衛健委2017版《術后鎮痛、慢性疼痛、癌性疼痛診療規范及流程》。（2）山東省護理質控中心《住院患者疼痛評估與護理指導意見》。（3）煙臺毓璜頂醫院《住院患者疼痛評估及護理指引》。現將評估方法及護理匯報如下。

1 評估原則

護理人員應當尊重患者有得到合適的疼痛評價和止痛的權利，應遵循患者的主訴是診斷患者有無疼痛及疼痛程度的主要依據的評估原則，常規、量化、全面、動態的評估患者疼痛的發作、治療效果及轉歸，并進行實時記錄。應選擇合適的評估工具進行簡易評估；根據患者疼痛程度、鎮痛措施實施情況，進行綜合評估；評估應貫穿治療的全過程。

2 評估工具選擇

評估工具分為疼痛程度自評工具和疼痛程度他評工具。自評工具推薦使用數字評分（NRS）、口述分級（VRS）、面部表情疼痛評估（FPS-R）、視覺模擬評分法(VAS）；他評工具推薦使用成人疼痛行為評估量表或小兒疼痛行為評估量表。疼痛程度評估首選自評工具。

2.1 NRS（數字疼痛分級法）

用于理解數字并能表達疼痛的患者，將疼痛程度用0-10共11個數字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛；0-10之間，數字越大，疼痛程度越重。由患者根據其疼痛程度選擇相應的數字。NRS 簡單實用，在臨床中使用較為廣泛。

2.2 VRS（口述分級評分法）

用于理解文字并能表達疼痛的患者，根據患者對疼痛的表達，將疼痛程度分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，不影響睡眠；中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，影響睡眠；重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，嚴重影響睡眠。

2.3 FPS-R（面部表情評分法）

用于不能理解數字和文字的患者。疼痛評估時由患者選擇一張最能表達其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度。FPS-R在兒童和老年患者的疼痛評估中使用較為廣泛，也適用于能交流的ICU患者的疼痛評估。

2.4 視覺模擬評分法

(VAS）：是使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，護士根據病人標出的位置看后面的數字為其評出分數。

手術患者術后返回病房麻醉清醒即開始評估，之后按照分級護理要求巡視并評估，4小時內記錄一次（特殊情況適當延長記錄時間，如神經外科術后患者等），疼痛評分記錄于疼痛護理記錄單中。如果≥4分將疼痛評分及采取的治療、護理措施記錄于疼痛護理記錄單中，≤3分無需記錄，只按照分級護理要求巡視、評估患者疼痛情況。

3 評估內容

3.1 疼痛程度分級

0為無痛；1-3為輕度疼痛；4-6為中度疼痛；7-10為重度疼痛。

3.2 疼痛部位

評估疼痛發生的主要部位和發生放射性疼痛的部位。

（1）讓患者確定自己疼痛的部位。

（2）可能的情況下，讓患者指出自己疼痛的位置。

（3）詢問患者疼痛是否輻射到周圍，若有則讓患者指出自身疼痛輻射的位置。

3.3 疼痛性質

評估有助于判斷疼痛的病因及確定治療方案。

（1）請患者描述疼痛性質。

（2）如果患者不能夠描述疼痛性質，護士可以列舉一些詞語以給患者啟發，如：①刀割樣痛；②絞痛；③燒灼樣痛；④刺痛；⑤壓痛；⑥脹痛；⑦鈍痛；⑧其他：如搏動性痛、刺痛、銳痛、抽筋樣痛、熱辣辣的痛、酸痛、一觸即痛、爆裂樣痛、跳痛、墜痛、鉆頂樣痛、撕裂樣痛、牽拉樣痛、壓榨樣痛、放電樣痛、輕觸痛等。

3.4 疼痛持續時間

（1）評估疼痛開始發生和持續的時間。判斷是間斷性疼痛、間隙性疼痛或持續性疼痛。

（2）持續性疼痛指連續發作時間超過30s，陣發性疼痛指連續發作時間不到30s，間隙性疼痛指疼痛與不疼痛交替出現。

（3）評估間斷性疼痛發生的頻度。

3.5 其他

（1）疼痛的加重及緩解因素。

（2）疼痛對睡眠、休息、活動等功能狀態的影響。

（3）疼痛引起的生理行為反應如心率快、出汗、煩躁不安等。

（4）患者對疼痛的認知反應如焦慮、恐懼、疼痛危害性、自我應對方法等。

（5）疼痛治療相關并發癥。

（6）患者對疼痛治療的反應。

4 評估注意事項

（1）生理行為不是反映疼痛的最敏感或特定指標。

（2）不能交流的患者，采用客觀疼痛評估法。

（3）具備交流能力的患者，采用主觀疼痛評估法。（4）整個住院過程中，對同一位患者應使用同一種主觀或客觀疼痛評估工具，病情發生變化時除外。

5 疼痛管理目標

（1）患者疼痛評分≤3分。

（2）24小時內爆發性疼痛頻率≤3次。

（3）24小時內需要解救藥物頻率≤3次。

6 用藥護理

（1）遵醫囑正確給藥不可自行調整用藥劑量和頻率；口服緩釋藥物整片吞服，不能掰開、碾碎服用。

（2）觀察藥物不良反應。

7 健康教育與隨訪

正確認識疼痛，掌握自評方法，告知患者藥物治療可以有效控制疼痛，鼓勵主動表達疼痛感受；教會患者掌握疼痛自我評估的方法，每次使用的方法要保持一致。

8 建立疼痛護理質量指標

在進行常規護理包括疼痛宣教、疼痛預防、疼痛對癥處理等基礎上，建立疼痛護理質量指標。根據美國疼痛協會急性疼痛管理質量評價體系[4]，構建了能夠反映手術患者5項疼痛護理質量指標體系[5]，包括：①疼痛評估準確性；②疼痛觀察及時性；③疼痛護理記錄質量；④疼痛干預有效性；⑤疼痛控制滿意度。

質量指標檢查路徑（方法）：①圍手術期及其他需要用藥處理的患者：在HIS系統中調取檢查前2～3天內手術后1周內的病人，查看評估執行情況；調取檢查前2～3天內變更單，查看止痛藥的使用及用藥后疼痛評估的執行情況。②對患者進行疼痛管理滿意度調查問卷。

評價要點：根據查檢表要求對疼痛評估、疼痛治療及護理、護理記錄單、護士及患者進行查檢；每個病區通過護士現場訪談檢查1名護士疼痛評估及健康宣教。檢查1例患者的宣教內容掌握情況，5例患者的護理文書書寫情況，不足5例者全部檢查。按得分評價病區疼痛管理質量，對存在問題進行分析整改。

9 討論

圍術期疼痛管理的目標是減輕患者痛苦，使其在術后能夠盡早活動，減少住院時長，讓患者滿意。婦科介入手術圍手術期采取正確有效的疼痛評分與護理干預有助于改善疼痛相關指標；有助于提高疼痛護理質量；有助于降低疼痛相關并發癥。