基于伏邪理論探討遲脈癥的辨治思路

梁津煥，蔡銀河，林莉雯，褚慶民，趙新軍，李榮

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

臨床上，遲脈癥以成人心室率低于60 次/min 為特征[1]，《脈經(jīng)》所謂“遲脈，一息三至，去來極慢”，現(xiàn)代醫(yī)學的緩慢性心律失常即屬其范疇。遲脈癥早期患者心率在40～60 次/min 時可無明顯癥狀，隨著病情加重，尤其心率低于40 次/min 時出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀，如心悸、胸悶、氣短、乏力、頭暈，甚則黑矇、暈厥等[1]，與伏邪致病具有高度一致性。茲從伏邪理論尤其少陰心腎伏邪方面探討遲脈癥辨治，為中醫(yī)治療遲脈癥提供參考。

1 伏邪理論溯源

有關(guān)伏邪理論的闡述，《靈樞?賊風》“此亦有故邪留而未發(fā)”，即指出邪氣侵襲人體未即發(fā)，可留而 不發(fā)，過時而發(fā)；《素問?瘧論篇》“此病藏于腎，其氣先從內(nèi)出之于外也……衰則氣復(fù)反入，入則陽虛，陽虛則寒也”，指出伏邪有一定的潛藏部位，且易傷陽氣；此外，《素問?金匱真言論篇》“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫”，指出腎氣虧虛是伏邪發(fā)病的決定因素。在之后的發(fā)展中，伏邪理論的重點多屬伏氣溫病范疇。至清代擴展到外感“六淫伏邪”，王燕昌《王氏醫(yī)存》將伏邪進一步擴展為“一切不即發(fā)的邪氣”，所謂“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，豐富了伏邪理論的應(yīng)用范圍。至現(xiàn)代，任繼學教授[2]認為，伏邪即隱藏于人體正虛之處之邪，且有外感、內(nèi)傷、先天、后天之分。

隨著認識的不斷深入，目前有學者提出伏邪涵蓋伏風、伏寒、伏痰、伏瘀、伏毒等，其致病具有動態(tài)時空、隱匿潛藏、自我積聚、潛證導向等特點[3]。其中，動態(tài)時空是指隨著時間推移或機體正邪斗爭，伏邪位置發(fā)生由淺入深或由深入淺的變化，具體體現(xiàn)于伏邪系統(tǒng)的“隱匿”和“積聚”兩方面；隱匿潛藏是伏邪致病最本質(zhì)的特征，體現(xiàn)伏邪在時間上的遲發(fā)性及空間上的隱匿性[4]。隱匿潛藏反映伏邪在機體的2種狀態(tài)：一是邪氣侵襲時，或因邪氣式微，或因同氣相求，邪氣直接深入潛藏，導致機體出現(xiàn)潛證狀態(tài)而無不適癥狀，臨床無證可辨；二是邪氣潛藏后，正邪交爭態(tài)勢的伏匿，其暗中消耗正氣，而無外在癥狀或無典型癥狀可查。自我積聚反映機體正邪勝卻的態(tài)勢，伏邪潛藏和損害部位可由小到大，由少到多。當伏邪積聚到一定程度，超出正氣控制范圍，即可發(fā)病，表現(xiàn)出一種突然從無明顯癥狀到嚴重且典型癥狀的爆發(fā)性轉(zhuǎn)變。

目前伏邪理論已用于指導腎病綜合征[5]、類風濕關(guān)節(jié)炎[6]、冠心病術(shù)后[7]等辨治，并取得滿意療效。

2 對遲脈癥的病機認識

關(guān)于遲脈癥的病機，《診家樞要》有“遲為陰勝陽虧之候，為寒，為不足”，《難經(jīng)?經(jīng)脈診候》“遲者藏也”“遲則為寒”，《瀕湖脈學》“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒”，可見，心腎陽虛是遲脈癥的重要病機。

心主陽氣，心賴陽氣以維持其正常生理功能，鼓動血液運行。若心陽不振，鼓動血脈乏力，故見脈遲。當病程較淺或正氣尚足時，僅表現(xiàn)為心動過緩，即心率＜60 次/min。隨著病程進展，當心率＜40 次/min，此時心陽愈虧，胸陽不振，陰寒諸邪趁虛而入，心悸、胸悶痛等出現(xiàn)。心陽虧虛，以致血行遲澀，或寒邪侵襲，寒凝血脈，使血脈閉阻而見胸痛、心悸。心主血脈，居上屬陽；腎主水、藏精，居下屬陰。腎陽為諸陽之本，腎陽虛衰，開闔失司，膀胱氣化不利，飲停濕聚，寒飲上逆，加之心陽失于溫煦，氣化失利，水液不得下行，停于心下，上逆以致心悸。心腎陽虛日久損及脾陽，脾失健運，傳輸失權(quán)，以致痰濕聚生，痰濁水濕閉阻心脈，導致心悸，《血證論?怔忡》所謂“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”，又脾為后天之本，脾陽虧虛，氣血生化乏源終可致氣血陰陽失衡。可見，遲脈癥病機宜從虛、痰、瘀立論，陽（氣）虛、痰阻、血瘀是其基本病理因素，病屬本虛標實、虛實夾雜之證，以氣血陰陽虧虛為本，血瘀、痰濁為標，其病位在心，病本在腎，以心腎陽虛為首要病機[8]。

3 遲脈癥具有伏邪致病特點

3.1 腎氣不足是伏邪內(nèi)藏的先決條件

伏邪致病有其內(nèi)因，《素問?金匱真言論篇》所謂“藏于精者，春不病溫”，《溫熱逢源》“伏溫之邪，冬時之寒也。其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據(jù)之”，指出伏邪致病與體質(zhì)相關(guān)，腎氣不足是伏邪內(nèi)藏的先決條件，“若腎虛不能托邪，則伏于臟而不得外出”。此外，少陰心腎是邪氣伏藏的主要位置。心本乎腎，腎本乎心，二者同為少陰，故《傷寒總病論?解仲景脈說》有“伏氣之病，謂非時有暴寒而中人，伏毒氣于少陰經(jīng)，旬月乃發(fā)”，《溫熱逢源》所謂“寒邪之內(nèi)伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也每在少陰”。

《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》有“年四十，而陰氣自半”，其陰氣即腎氣，包括腎精、腎陰、腎陽，人到中年以后，腎氣漸虧，猶以腎陽虧虛為甚。《素問?五臟生成篇》“脈者，源于腎而主于心”，指出心陽根于腎陽，五臟之陽氣非此不能發(fā)，腎陽不足以致心陽日損，心腎陽氣偏虛。因此，若素體腎氣不足，中年以后，心腎陽氣愈虛，感邪時寒邪更易直中，竄伏少陰，其對伏邪具有易感性，且既病后，有從寒而化的演變趨勢，故《溫熱經(jīng)緯?仲景伏氣溫病篇》有“少陰為陰，寒邪亦為陰，以陰遇陰，故得藏而不發(fā)也”。

3.2 少陰心腎伏寒是始動因素

素體腎氣不足，中年后心腎陽氣愈虛，寒邪直中，伏于少陰心腎，待時而發(fā)。寒為陰邪，易傷陽氣，少陰伏寒不斷損耗機體心腎陽氣而心率愈緩。此外，“寒氣生濁，熱氣生清”（《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》），心腎陽虛致機體寒濕濁邪內(nèi)生；又“濁者其氣澀”（《靈樞?陰陽清濁》），濁邪內(nèi)生，氣機不利，致水谷精微代謝失常，日久產(chǎn)生痰濕瘀積，所謂“陽虛生寒，停痰留飲”。心腎陽虛，一者血脈鼓動日漸乏力，血行遲緩而瘀滯叢生；二者陰寒諸邪逐漸累積。日久損及脾陽，氣血生化乏源，機體氣血陰陽失衡，致血瘀、濕阻、痰凝、濁毒等病理產(chǎn)物蓄積機體，形成伏寒、伏瘀、伏痰之象，為遲脈癥提供了發(fā)病條件。

3.3 伏寒、伏痰、伏瘀內(nèi)動是根本原因

《醫(yī)述》“伏邪甚則病甚，伏邪微則病微”。一般而言，伏邪處于隱匿狀態(tài)，當積聚到一定程度，超出正氣控制即發(fā)病。此時若“外邪乘之，觸動伏邪”，則伏寒、伏瘀、伏痰諸邪內(nèi)動，可驟然出現(xiàn)心悸、胸悶痛等癥。伏寒暴動，寒性凝滯，血行瘀阻，而見心悸、胸悶痛；伏痰、伏瘀內(nèi)動，致脈絡(luò)瘀阻，血行澀滯，則胸悶不舒；伏痰內(nèi)動，痰入心中，阻其心氣，則見心悸。更有甚者黑矇、暈厥等，蓋因陽氣虛甚，陰寒獨勝，瞬時陰陽之氣不相順接所致，《素問?厥論篇》所謂“陽氣衰于下則為寒厥”。可見，伏寒、伏痰、伏瘀隱匿潛藏，積聚日久，暴而內(nèi)動，是遲脈癥發(fā)病的根本原因。

4 伏邪理論在遲脈癥辨治中的運用

遲脈癥病機以心腎陽虛為主，兼夾血瘀、痰濕、寒凝、氣滯等，故多采用溫補心腎為基本治法，佐以行氣、逐瘀、化痰之品，正如《素問?至真要大論篇》所言“寒者熱之”“勞者溫之”“損者溫之”。

鑒于伏邪深藏，不易且不宜攻伐，“非透不盡”，當以“透邪”為要，使邪有出路。故其治療原則在于“扶正”和“透邪”[9]；又正氣及腎氣狀態(tài)在伏邪致病中起決定作用，故扶正是關(guān)鍵，通過滋陰、助陽、益氣以扶正，助機體透邪外出。

由于伏邪隱匿潛藏，“發(fā)則有證可辨，伏則無機可循”，故在隱匿階段“先證而治”有現(xiàn)實意義[7]。若患者除心動過緩，尚有喜暖畏寒、四肢不溫、夜尿頻多等心腎陽虛之象，即應(yīng)溫補心腎，酌以逐瘀化痰之品。而當遲脈癥凸顯，須助陽透邪，亦可寓透邪于養(yǎng)陰、助陽并舉，使正氣復(fù)而邪自除。

4.1 助陽透邪法

《醫(yī)門法律?痢疾門》“邪陷入里，雖百日之久，仍當引邪由里出表，若但從里去，不死不休”，強調(diào)對深陷于里的邪氣，不論久遠，當引邪出表，不可瀉下攻邪。可見，對伏邪久郁少陰的遲脈癥，宜先用藥深入腎中，領(lǐng)邪外出，方選麻黃附子細辛湯。本方出自《傷寒論?辨少陰病脈證并治》，原為治療陽虛外感風寒之證，既助陽以扶正，又透邪外出，是扶正透邪并重的常用方。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，麻黃附子細辛湯治療遲脈癥效果滿意[10]。

4.2 養(yǎng)陰助陽透邪并舉

針對伏邪久郁少陰致陰陽俱虛，不能鼓邪外出，治療“若惟取其陰而不鼓動其陰中之陽，恐邪機仍冰伏不出”，《溫熱逢源》主張“擬于大劑養(yǎng)陰托邪之中，佐以鼓蕩陽氣之意，俾邪機得以外達三陽為吉”，即養(yǎng)陰、助陽并舉以托邪外出。

炙甘草湯又名復(fù)脈湯，是《傷寒論》養(yǎng)陰助陽并舉以托邪外出的代表方。本方寒熱并用，益陰扶陽，所謂“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”（《景岳全書》）。遲脈癥患者多有素體心腎陽虛，單純溫陽通脈難以顯效，故佐以益氣養(yǎng)陰之品，陰中求陽，陽氣生化，陰陽既得，邪祛正復(fù)。資料顯示，炙甘草湯治療緩慢性心律失常[11-12]療效滿意。

5 小結(jié)

在伏邪理論看來，遲脈癥乃素體腎氣不足，中年后陽氣更虛，以致寒邪直中，竄伏少陰心腎，日久促成機體伏寒、伏瘀、伏痰內(nèi)生，若超出正氣控制，“外邪乘之，觸動伏邪”，則伏寒、伏痰、伏瘀內(nèi)動，驟然出現(xiàn)心悸、胸悶痛、氣短，甚則黑矇、暈厥等遲脈癥相關(guān)癥候群。因此，從少陰心腎伏邪與遲脈證的相關(guān)性著手，運用伏邪理論指導遲脈癥辨治，在遲脈癥隱匿潛藏階段“先證治之”，突破“依證而治”限制；一旦遲脈癥病發(fā)，則通過辨證論治，靈活用藥，既可助陽透邪，又寓透邪于養(yǎng)陰、助陽并舉，同時佐以逐瘀化痰之品。這對本病治療有積極的臨床意義。