肩關節岡上肌出口位在肩峰下綜合撞擊征臨床診斷中的價值

文/王昱鵬

肩關節是人身體中一個相當重要也是活動度相當靈活的一個關節，但肩痛一直是困擾人們的疾病，嚴重影響著人們的生活，雖然肩峰外側切除術、完全切除術等可用于治療，但結果較差[1]。肩峰下撞擊綜合征是肩袖、肱二頭肌長頭腱等結構在病理狀態下摩擦擠壓撞擊引起的炎癥及損傷的一種臨床改變。在門診因肩關節來看病的患者之中，44%-65%都屬于肩峰下綜合撞擊征。肩峰下撞擊綜合征可大致分成兩類，一是岡上肌出口撞擊征，指的是岡上肌出口處和喙肩韌帶弓產生的撞擊，二是指繼發于滑囊增厚與肩袖處的撞擊。肩袖損傷、肩關節不穩都可引起肩痛與慢性肩痛，其中肩袖損傷占肩關節病變的17%-41%。肩關節正位片是臨床上首選的檢查肩關節的方法，但此方式不能顯示岡上肌出口位的位置，對臨床醫生進行肩袖損傷的診斷創造了困難。有學者提出了肩峰形態學學說，包括平直型、曲線型、鉤型三種，以鉤型發生率最高。而這些肩關節在形態學上的差異如何通過檢查看到呢？關節造影是一種經典方法，準確率很高。由于此方式具有侵襲性，且超聲檢查又受到檢查者操作、解剖認知及儀器好壞等影響，雖然核磁共振檢查效果很好，但其價格高昂以及諸多禁忌導致無法普及[2]。此時肩關節岡上肌出口位片的優點就比較明顯了，其輻射小、操作便捷、價格低廉，被大眾接受，所以逐漸成為了臨床上針對肩痛的一種方便快捷的常規檢查。

1 材料、設備與方法

1.1 研究對象

本研究收集了鎮江市第一人民醫院2019年1月到2019年12月共22位患者的資料，所有患者均確診為肩峰下撞擊綜合征，其中男性患者共有11例，女性患者共有11例，經過分析發現，所有患者的年齡區間為24-77歲，平均51.7±3.5歲。

1.2 檢查設備

SIEMENS YSIO(易悠)。YSIO是西門子全新一代數字X射線診斷系統，為懸掛式支撐設備。YSIO系統既可用于成人也可用于兒童的X線攝影檢查的投照。可以覆蓋頭部，脊柱，胸腔，肺部，腹部以及四肢的曝光攝影。

1.3 檢查方法及準備

1.3.1 檢查前準備

檢查之前將DR設備切換成立位攝片架模式，打開允許球管探測器旋轉角度的開關。患者不可穿著帶有金屬亮片、金屬裝飾物的衣物，不能佩戴項鏈等裝飾物，女性患者請勿穿戴帶鋼絲的內衣。告知患者正確站姿，保持掌心向前。患者肩關節以下的部位要做好防護，如穿戴防護鉛衣。

1.3.2 檢查方法

被檢者清理身上可能產生偽影的東西，行后前位站立，患側肩部靠緊胸片架，身體冠狀面與采集板成60°，手臂自然下垂，手掌心面向前方，中心線向著足側方面傾斜，角度是15°，通過肩峰射入。標準的岡上肌出口位片肩胛骨處的投影是“Y”形，構成包括下方肩胛骨、前方喙突、后方肩峰，投影中心點為肱骨頭，肱骨全長不與肋弓重疊。

1.3.3 注意事項

被檢者勿穿戴有金屬裝飾物、亮片等衣物，女性不能穿帶有鋼絲的內衣，注意手掌心朝前。檢驗人員應幫助患者擺好體位，避免患者接觸較多射線。患者傾斜的角度應盡量使肩胛骨平面與片盒垂直，根據患者肩部的肥厚情況確定．肩部較肥大者向前傾斜角度應略有增加。

2 結果

2.1 實驗結果以及分類

本研究的患者術前均可完成肩關節前后位片與標準岡上肌出口位的X線片拍攝，且拍攝圖片質量符合標準的岡上肌出口位X線片的要求和診斷要求。按Bigliani[3]的肩峰形態分類標準，Ⅰ型(平直形)肩峰6例，Ⅱ型（弧形）肩峰10例，Ⅲ型（鉤狀）肩峰6例。肩峰下有骨贅形成共6例。按A-H（肩峰-肱骨頭間距）診斷標準[4]：正常的A-H間距10-15mm，當其＜10mm則為狹窄，＜5mm則說明存在廣泛肩袖撕裂。本組有12例A-H間距小于10mm；5例A-H間距小于5mm；5例A-H間距正常[5]。

2.2 圖像評判

岡上肌出口位的標準X線片，也叫作肩胛骨“Y”位片，岡上肌出口處與肩峰形狀都可以在肩關節岡上肌出口位X線片中被清晰的顯示，X線片可顯示出肩峰下的間隙，還能開展有效測量。圖像質量的判斷標準：（1）肱骨頭的中心有無在肩胛骨的“Y”交叉點處重疊；（2）肩胛骨的內外緣有無重疊，是否為側位，成像是否在肋弓的外側；（3）肱骨全長有無與肋弓發生重疊；（4）攝影技術的條件是否合理，其密度是不是合適，對比度是不是良好。

3 討論

3.1 拍攝方法的確定

本實驗的拍攝方法參考了連益民[6]等人的文章，其文中所述方法：行前后位站立，患者面對球管，探測器位于背后，將患側的肩部向著前方旋轉，角度是45-55°，保持站位在照射野的中心位置，將健側靠近探測器，受檢側的上臂保持下垂，且掌心向前，肩胛骨和肱骨干需重疊，并和探測器保持垂直。患側肩部的正下方約3-5cm處為中心線位置，開始水平投照，角度不傾斜。挑選最佳的照射野，曝光條件為自動，按其文章作者所述能非常清楚的將肩胛骨的側位影像顯示出來，形狀是“Y”字形，如果“Y”發生變形，則表示擺位不正確，可將DR顯示屏上的圖像直接刪除，對患肩的角度進行調整，從而得到正確的圖像。部分患者的肩峰較平或者低，可運用有效方法升高肩峰，從而得到正確圖像。

3.2 肩關節岡上肌出口位攝片的優點

肩關節岡上肌出口位的X線攝片同其他醫學影像類檢查相比較，例如超聲檢查，CT檢查以及MRI核磁共振檢查，具有一定的優勢，相對于被檢查的患者，既經濟又實惠，既方便又快捷，不但可以減少患者的經濟壓力以及患者受到的輻射量，而且同樣可以快速地知道結果。而對于醫生，肩關節岡上肌出口位X線拍攝的步驟以及操作方法相對簡便快捷，而且能夠更準確地提升醫生對肩峰下綜合撞擊征的診斷，可以清晰顯示肌腱鈣化與骨質增生等病變，為診斷肩峰分型提供準確的依據[7]。

3.3 肩關節岡上肌出口位片臨床診斷中的價值

肩胛下肌、岡上肌、小圓肌、岡下肌的肌腱部分可以在肱骨頭頸位置形成袖套狀的結構，并包裹于股骨頭之上，上方的喙突弓為喙突、喙肩韌帶、肩峰共同組成，肩峰下滑囊位于二者中間。骨骼間的正常關系是靠肩袖組織來維持的，因為肩袖的起點與終點均為骨。肩袖組織具備兩個作用：①外展與外旋肩關節，②其他的肌肉進行運動時，作為旋轉中心用于肱盂關節的穩定。肩袖損傷是臨床上最經常看到的一種肩關節部位的損傷，肩部關節出現不穩定與疼痛的主因就是此情況導致的。臨床表現無明顯的體征和癥狀，四邊孔綜合征、頸椎病等引發的肩部障礙或疼痛與肩袖損傷引起的癥狀很難區別開來。選擇正確的治療方案和恢復運動功能都依賴于醫生對于影像的正確診斷。鎖骨外的股骨頭間距和A-H間距即為肩峰下間隙骨性距離，A-H間距正常值是10～15 mm，狹窄指的是間距小于10mm，嚴重肩袖損傷指的是小于5mm，所以放射科醫師要重視肩關節A-H間距的測量。

岡上肌出口位的影像可以清楚顯示肩峰的下間隙、下骨贅及形態。本次研究中Ⅰ型肩峰患者6例（27%），Ⅱ型和Ⅲ型肩峰患者有16例（73%），這些數據都說明了肩峰形態與肩峰撞擊征有著較密切的關系。肩峰下骨贅的形成是引起肩袖出口處結構性狹窄的重要因素，岡上肌出口位片能夠清楚地發現在肩關節正位片下不能顯示的肩峰下骨贅，本組研究中的22名患者中共有6例肩峰下骨贅形成，與檢查之前用關節鏡檢查得出的結果一致。此疾病的病因是肩峰下間隙出現變化，即變小，進而導致隙內組織發生嚴重的磨損，常規檢查所拍攝的肩關節正位片不能完全顯示肩峰下間隙，而岡上肌出口處的影像圖片卻能夠清楚顯示肩峰和股骨頭間隙。本組22名患者中，有12例患者的A-H間距＜10mm，并且在MRI檢查后均提示有肩袖撕裂。觀察岡上肌出口位的影像圖片，胸廓與肩胛骨是可以完全分離的，其解剖整體觀看顯示非常清晰。肩胛骨的內緣和外緣出現重疊，并形成正確側位，可以清楚顯示出肩胛骨的移位和骨折情況，同時結合肩關節的正位影像，得出正確診斷，對于臨床具有重要意義。