踝關節損傷的評估和護理管理

楊群智

（上海市競技體育訓練管理中心門診部 上海 201199）

踝關節是主要的負重結構之一，踝關節損傷在臨床上較為常見，約占急診就診的10%[1]，對患者的日常活動產生重大影響。護士在踝關節損傷患者的評估，綜合管理，持續護理和支持中起著重要作用。因此，護士需要了解踝關節損傷的發生率，常見的損傷類型和治療策略，以幫助他們進行適當的評估和治療。此外，對踝關節的解剖學和生理學的深入了解，使得護士能夠識別可能導致嚴重并發癥的重大傷害，也有利于與多學科團隊進行有效溝通，以改善患者護理和治療效果。

1.病理生理學

踝關節損傷，包括軟組織損傷和骨性損傷，了解其病理生理學對早期合理治療至關重要。

1.1 軟組織損傷

軟組織損傷可能涉及韌帶，肌腱，滑膜囊和筋膜。過度的旋轉、內翻或外翻會導致韌帶過度受力，從而導致踝關節扭傷，發生踝關節一根或多根韌帶撕裂或部分撕裂，其中內翻損傷是最常見的踝關節扭傷類型。韌帶損傷通常根據其嚴重程度分類如下：1 級-韌帶扭傷：韌帶輕微拉伸，保持完整，但有一定損傷。2 級部分損傷：無關節不穩，韌帶部分撕裂。3 級-完全損傷：關節穩定性受損，韌帶完全撕裂。

1.2 骨折

大多數踝關節骨折都是單踝骨折，最常見的損傷部位為腓骨遠端。為了描述踝部骨折的損傷程度和關節穩定性，可將骨折進行分類。Danis-Weber 系統是最為常用的分類系統。該系統是根據腓骨遠端骨折的位置與脛腓聯合的關系對踝部骨折進行分類。此外，該系統還考慮到支撐結構的破壞程度，并確定是否需要手術矯正。

2.評估與診斷

2.1 癥狀和病史

踝關節骨折或韌帶損傷可能會在受傷部位出現腫脹，疼痛和搏動性痛，且無法承重。腫脹和疼痛會導致踝關節活動能力降低。根據損傷的性質，瘀青在損傷初始階段可能不會出現，而是會在損傷后數小時或數天后出現。

對于任何損傷，問清楚病史非常重要，病史應包括損傷的機制，癥狀，以及相關的既往病史。了解損傷的機制可以洞悉損傷的性質，使得護理工作者能夠考慮到是否有其他結構同時受累。例如，反復的踝關節內翻損傷史可能表明外側韌帶不穩定。

評估受傷之后疼痛的嚴重程度和行走能力是判斷損傷程度的有用指標。對于受傷力量的詢問也非常重要，因為低沖擊力或較弱的力量造成的骨折可能是骨質疏松的征兆。此外，確定受傷的時間和當時采取的急救措施，是全面記錄病史的一部分。同時還應評估社會因素，以判斷患者如何應對傷害。

2.2 臨床檢查

檢查應從評估患者是否能夠行走開始。如果患者能夠行走，可能出現減痛步態。能夠用受傷的踝關節行走說明患者受到嚴重損傷的可能性較低，但不能完全排除骨折的風險。檢查的時候，應充分暴露，雙側對比，檢查足、踝和膝的各方面形態和功能。仔細檢查足踝部是否有腫脹、瘀傷、畸形、蒼白或傷口。還應檢查跟腱是否有腫脹或肌腱間隙。足踝明顯的變形提示骨折或脫位可能。受傷部位的腫脹很常見，然而廣泛的腫脹提示有骨筋膜室綜合征的風險，應當仔細監測，因為骨筋膜室綜合征未及時治療可導致截肢等嚴重后果。

觸診確定壓痛最明顯的部位，區分軟組織或骨壓痛，以決定是否需要X 線檢查。應從沒有腫脹或瘀青的區域開始觸診，因為一旦引起疼痛，患者可能不愿繼續接受檢查。觸診的主要區域包括內外踝，第五跖骨基底部，跖趾關節，趾骨和足跟。在跟腱損傷中，跖曲較弱且湯普森試驗呈陽性者提示跟腱斷裂。

正常的踝關節運動包括跖屈，背屈，外翻和內翻。除非懷疑有骨折，否則應同時評估主動運動和被動運動的范圍。應將受損的踝關節與健側進行比較。在急性損傷中，由于疼痛和腫脹，活動范圍可能會減少。值得注意的是，應注意區分骨折導致的關節無法活動和由于懼怕疼痛而導致的不敢活動。

2.3 踝關節準則

為了合理地使用X 線檢查技術來評估患者的踝關節損傷，研究者們制定了一系列踝關節準則。Barelds 等[2]對6 種踝關節準則進行了系統評價和薈萃分析，發現渥太華踝關節準則（Ottawa Ankle Rules）是排除急性足踝損傷時伴有骨折最敏感的決策準則[6]。根據該準則，踝部或中足部疼痛合并有下列任一項者才需要進行X 線檢查[7]：（1）外踝尖或腓骨遠端6 cm 區域有骨壓痛；（2）內踝尖或脛骨遠端6 cm 區域有骨壓痛；（3）第五跖骨基底處骨壓痛；（4）足舟骨處骨壓痛；（5）患肢不能負重行走（跛行減痛步態視為可負重）。

3.綜合護理管理

處理踝關節損傷的最初目標是最大程度地減少疼痛，減輕腫脹。初步處理包括：制動，冷敷，加壓，抬高。冷敷時間和頻率尚無定論，通常一次15 ～30 min，在受傷后的頭36 ～48 h 內每天應進行數次[3]。加壓的目的是減少周圍區域的出血和水腫，減輕腫脹和疼痛，使得運動范圍增加，進而更快地恢復腳踝的正常運動功能。抬高患肢可以促進下肢靜脈血回流，減少腫脹。

踝關節的穩定性是決定預后和明確治療方案的主要決定因素。可以通過非手術方式處理穩定的損傷，而不穩定的損傷可能需要手術干預。穩定的損傷可以用膝關節以下的夾板或石膏固定。石膏和夾板都可以穩定損傷以促進愈合。應用夾板比傳統石膏更快捷，但需要由具有適當技能和知識的從業人員進行操作。

移位或多處骨折的損傷是手術復位的指征。復雜損傷采用非手術治療可能導致畸形愈合、不愈合、踝關節運動范圍減少以及踝關節功能評分降低。手術后應合理評估患者的狀況，以幫助恢復踝關節的力量和柔韌性，優化踝關節功能。受傷早期階段，最初的康復重點可能只是隨著疼痛減輕而增加運動范圍。踝關節扭傷后進行鍛煉將有助于增強踝關節力量和穩定性并加快恢復過程，也有助于減少再次受傷的風險。

護士常常是接診患者的一線醫務工作者，可以及時評估患者的需求并提供整體的綜合護理和支持，這可能會對患者的結局和治療體驗產生重大影響。受傷后患者通常會因為疼痛或者考慮到對日常生活和工作的影響而產生焦慮或沮喪的情緒，而且研究表明焦慮等負面情緒會使心血管疾病的發生率明顯增加[4]，因此護士需要評估患者的社會狀況、就業、生活狀況和日常活動，對其進行心理安慰，幫助患者了解自己的受傷情況，詳細告知其治療過程中以及出院后的注意事項。此外，正確評估患者的疼痛并適當減輕疼痛是非常重要的，因為疼痛控制不當會嚴重影響恢復。另一方面，還應建議患者注意生活方式，提醒其合并癥對其損傷恢復的影響，應該鼓勵吸煙患者戒煙，糖尿病患者應該嚴格控制血糖，以免延遲康復。護士還應該評估壓瘡的風險，尤其是在行動不便的老年人中，該并發癥的風險明顯增加。此外，制動會增加靜脈血栓栓塞的風險，凡是有該風險的患者均應實施適當的預防方法。建議護理人員將患者的損傷和治療信息及時記錄下來，便于交接班人員查看，有利于患者的連貫性治療。因此，對于踝關節損傷的患者，基于目前的ERAS 理念指導，我們提倡實施上述的綜合護理干預措施，而且綜合護理過程中的每個環節都是相互貫徹、相互滲透、相互依托的。我們必須讓患者處于相對舒適的狀態下進行各項護理工作，當疼痛減輕、舒適度增強、情緒穩定時，患者才可能配合醫護方進行有效的康復訓練、以及樂意接受各項治療、護理、健康宣教等措施，繼而可以使患者積極主動地參與踝部損傷的診治過程，從而促進患者的早期康復，減少后期并發癥的發生，同時也可以大大提高患者對護理服務的滿意度[5]。

4.小結

踝關節受傷較為常見。護士在評估，診斷和管理此類傷害方面具有多方面的作用，在康復過程中為患者提供支持。了解損傷的病理生理學和機制將有助于從業人員以適當的方式評估和管理足踝受傷，并與多學科團隊進行有效溝通。了解與傷害有關的風險和并發癥以及適當的治療策略將有助于優化患者護理。