甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結清掃手術方式的研究進展

彭譯澄，劉建夏（通訊作者）

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院甲狀腺外科 江蘇 蘇州 215006）

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最常見的甲狀腺癌病理類型，占全部甲狀腺癌的85%～90%[1]。PTC 總體預后較好，患者生存期長，但易早期轉移至頸部淋巴結，影響患者復發(fā)與預后。本文分別討論PTC 臨床分期為臨床未提示頸側區(qū)淋巴結轉移（cN0）及臨床頸側區(qū)淋巴結陽性（cN+）患者的手術治療方式選擇與進展，以期為臨床上治療PTC 頸部淋巴結轉移提供參考依據。

1.cN0 PTC 的中央區(qū)淋巴結清掃

目前對術前有臨床證據提示中央區(qū)淋巴結轉移（CLNM）的PTC，行中央區(qū)淋巴結清掃（CLND）已是國內外公認的手術方式[2]。但對于cN0 患者是否需行預防性CLND（pCLND）尚未達成完全共識。

1.1 pCLND 的探討與相關研究

Huang 等[3]認為未行pCLND 的cN0 患者預后良好，患者術后10 年的疾病相關生存率和無復發(fā)生存率分別為99.7%和90.2%，中央區(qū)10 年淋巴結復發(fā)率為2.7%。一項前瞻性隨機對照研究對181 例cN0 的PTC 患者術后隨訪5 年[4]，結果表明pCLND 組與未行pCLND 組預后相似，但術后永久性甲狀旁腺功能降低的發(fā)生率明顯增長。但也有學者認為，pCLND 可以在不增加術后永久性并發(fā)癥的前提下，指導PTC的術后分期和后續(xù)治療方案[5]。Liu等[6]的meta 分析指出，單獨接受甲狀腺全切術（TT）患者的局部復發(fā)率顯著低于TT 并pCLND 組。我國和日本的指南均建議行常規(guī)pCLND，但我國的指南要相對保守，強調要在能夠保留喉返神經和甲狀旁腺的前提下行病灶同側pCLND，宗旨是盡量減少患者術后并發(fā)癥，重視提升患者的生存質量[7]。

1.2 pCLND 的手術方式

目前開放CLND 仍是主流手術方式。隨著腔鏡甲狀腺手術的發(fā)展，腔鏡下行CLND 也在臨床上逐漸被認可，術式從胸乳入路發(fā)展到口腔前庭入路。與開放手術相比，2 種腔鏡手術對中央區(qū)淋巴結的清掃效果是相似的，經口腔前庭入路甚至更具有優(yōu)勢。腔鏡手術術后聲音嘶啞、低鈣血癥等并發(fā)癥與開放手術相似，但具有更好的美容效果和患者滿意度[8-9]。關于使用達芬奇機器人進行甲狀腺手術的報道也越來越多，賀青卿等[10]的臨床經驗認為使用機器人經腋乳入路手術和開放手術2 種方式清掃中央區(qū)淋巴結的結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.cN0 PTC 的頸側區(qū)淋巴結清掃

目前較為公認的是對cN+患者行頸側區(qū)淋巴結清掃術（LLND）。但是，對于cN0 的患者，他們的側頸淋巴結是否需行進一步的診斷和處理，在學術界中一直存在著不同的看法。

2.1 pLLND 的探討

PTC 頸側區(qū)淋巴結隱匿性轉移的發(fā)生率可超過50%，特別是存在頸側區(qū)淋巴結轉移（LLNM）高危因素的患者，故關于預防性頸側區(qū)淋巴結清掃術（pLLND）的想法多有不同。

2.2 SLND 的探討

因為cN0 PTC 患者隱匿性轉移率高，且跳躍性轉移的現象也時有發(fā)生，故選擇性頸淋巴清掃術（SLND）成為近年探索和爭論的熱點。Zhan 等[11]的meta 分析顯示，隱匿性頸側區(qū)淋巴結轉移（OLLNM）最常見于Ⅲ區(qū)（31.7%），其次為Ⅳ區(qū)（21.3%），Ⅱ區(qū)（13.7%）和Ⅴ區(qū)（0.2%），與年齡＜45 歲、男性、ETE、甲狀腺上極PTC、腫瘤大于10 mm、中央區(qū)淋巴結轉移且個數≥3枚、血管侵犯相關。李正江[12]對63 例高危的cN0 PTC 患者進行前瞻性研究，結果認為對ETE 和Ⅵ區(qū)淋巴結轉移的cN0 PTC 患者，預防性行Ⅲ、Ⅳ區(qū)SLND 是有必要的。以上研究表明，對于cN0 PTC 患者，若存在ETE、腫瘤直徑＞3 cm、腫瘤位于上極、伴CLNM 等高危因素，行SLND 可以在盡量不擴大切口、控制術后并發(fā)癥的同時及時清除OLLNM，具有一定的臨床價值，但需要進一步研究其復發(fā)率和生存率方面是否獲益。

3.cN+PTC 頸側區(qū)淋巴結的清掃

我國2018 年的《甲狀腺癌診療規(guī)范》建議頸側區(qū)清掃的范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb 區(qū)，最小范圍是Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。對Ⅱb 區(qū)和Ⅴa 區(qū)的清掃，因術后并發(fā)癥較高而獲益不明顯，產生了不同的看法[1]。

3.1 Ⅱ區(qū)淋巴結清掃的探討

研究報道在LLNM 的患者中，Ⅱ區(qū)淋巴結陽性率高，認為LLND 應在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)的基礎上包括Ⅱ區(qū)[13]。有學者認為[14]，cN+PTC 患者的隱匿性Ⅱ區(qū)淋巴結轉移率低，且大多伴有Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結轉移，并得出Ⅲ、Ⅳ區(qū)轉移淋巴結個數＞4 枚是Ⅱ區(qū)淋巴結轉移的獨立預測因素，且若Ⅲ區(qū)淋巴結陰性的患者Ⅱ區(qū)可以免于清掃。Prstacic 等[15]建議在術前或術中完善對Ⅱa 區(qū)淋巴結的穿刺或冰凍活檢，若Ⅱa 區(qū)淋巴結陰性時，Ⅱb 區(qū)淋巴結可以免于清掃。

3.2 Ⅴ區(qū)淋巴結清掃的探討

目前有研究報道，相對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)而言，Ⅴ區(qū)淋巴結的轉移率明顯較低，因此，為了兼顧術后無復發(fā)生存率和術后并發(fā)癥，是否需行Ⅴ區(qū)淋巴結清掃的討論較多，需結合相關危險因素和其他區(qū)域淋巴結轉移情況來考慮[16]。Wang 等[17]研究報道Ⅴ區(qū)淋巴結總體轉移率29.82%，隱匿性轉移率為7.02%，且多伴隨Ⅳ區(qū)轉移或ETE，Ⅳ區(qū)淋巴結陰性的患者可不行Ⅴ區(qū)清掃。劉杰等[18]認為cN+PTC 的患者若未發(fā)現腫大Ⅴ區(qū)淋巴結的臨床證據，則Ⅴ區(qū)的清掃需結合患者具體情況，低危患者和Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結轉移較少者可酌情免除清掃。

3.3 LLND 的手術方式

相較于腔鏡和機器人手術在CLND 中的運用漸漸普遍，LLND 因手術部位的空間狹窄、周圍血管神經豐富、腔鏡易造成清掃盲區(qū)等原因，開放手術仍是首選的治療方案。腔鏡輔助頸側區(qū)淋巴結清掃術（VALND）是將改良的Miccoli 手術應用于頸側區(qū)淋巴結清掃的一種術式[19]。達芬奇機器人輔助手術因Endowrist 系統(tǒng)靈活性提高可避免鎖骨遮擋的問題，但仍受手術入路的限制，且因設備價格昂貴、學習周期長等問題，目前臨床應用尚不廣泛。

4.小結

PTC 頸淋巴結轉移率高，尤其隱匿性淋巴結轉移多見。為了避免二次手術，初治甲狀腺的頸淋巴結手術治療十分重要。對具有高危因素的cN0PTC 患者，pCLND和SLND 可以改善術后無復發(fā)生存率。對于cN+PTC 患者，Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)的清掃仍需討論，建議結合患者的腫瘤臨床特征及術中淋巴結冰凍活檢結果決定個體化的手術方案。但無論何種清掃方式，都建議嚴格遵循淋巴結分區(qū)的規(guī)范，將區(qū)域內的淋巴結和組織完整切除，反對行選擇性的“櫻桃采摘”式的淋巴結摘除術。隨著研究的深入，不同時期的指南會不斷做出相應的調整，臨床醫(yī)生在治療時要緊跟指南，結合PTC 頸淋巴結的轉移規(guī)律與患者的臨床特征，綜合多方面考量以制定合理的個體化手術方案。