DRG 支付方式下的醫院醫保管理

朱佳琳

（開封市婦產醫院,河南 開封 475000）

我國參保人員眾多，醫療保險基金是醫院獲取資金收入的重要渠道，支付方式的改革將極大地影響醫院現金流、醫療收入的確認，促使醫院進行更嚴格的成本核算以及預算管理，同時使醫院收入和支出的平衡風險大幅提升，因此醫院必須進一步提高自身管理水平。

一、DRG 應用于醫院醫保管理時產生的問題

（一）醫院對DRG 的抵制

目前我國醫院的收益主要來自醫療服務收入，醫務人員的薪資水平普遍較低。而DRG 剝奪了醫院的自主定價權，因此DRG 支付方式對醫院的收入造成了嚴重的影響，DRG 的實施可能會遭到醫院的抵制。

（二）易誘導臨床醫師做出收費較高的診斷,采取費用更高的術式

我國醫療資源日益稀缺，但醫療費用卻始終呈現出增長的趨勢，DRG 付費的出現明顯控制了醫療費用的增長。長期以來，我國衛生醫療機構的總花費只增不減，這對醫保基金造成了巨大的壓力。DRG 遏制了醫療服務中不合理消費現象的發生，并對醫院和醫務人員使用醫療資源進行了合理規范。但是在DRG 實施的過程中，某些醫院為了增加收入，強行將患者歸入支付費用更高的病種。因此如何保證醫院醫療數據的真實、透明，也是我們當前需要著重關注與思考的課題。

二、DRG 支付方式對醫院醫保管理的影響

（一）促使醫院開展成本核算工作

醫院在制定DRG 支付標準時需要結合實際，綜合考慮醫院經營情況、所處地域、醫院等級、醫生人工費用和藥品耗材等，最后在此基礎上對費用進行調整。因此，DRG 支付方式對醫院的財務管理提出了更高的要求，促使醫院開展成本核算工作，加強了醫院對成本的控制，使醫院在保證醫療質量的同時做好財務管理工作。隨著DRG 的發展，醫院的管理者更應該在有限的能力范圍內，精準地把握醫療產品的特征，提高醫療產品的使用率，在最大程度上減少醫療資源消耗，減少醫院的成本支出。此時，成本核算不再以核算為目的，而是為了保障人民的健康權益，規范醫療服務行為，使醫療服務持續健康地發展。

（二）促進醫院和醫保的協同

近年來，我國人口老齡化現象愈發嚴重，醫保覆蓋范圍不斷擴大，在這種情況下，適當控制醫保費用增長已經成為了國家需要迫切解決的問題。從傳統的按服務項目支付醫療費用的角度來看，醫保與醫院處于對立關系，并且不同地域巨大的醫療費用差距也會增加醫保基金的壓力。而DRG 在每一個小組內都制定了詳細的支付標準，醫院為了獲得更多的收益勢必會采取手段減少資源損耗，這使醫院和醫保的訴求達到了一致。由此可見，DRG 不僅可以提高醫院的效益，還促進了醫院和醫保的協同。

（三）對醫療資源進行合理配置

DRG 通過調整支付標準，使醫療資源得到了合理配置和有效利用，并使醫院按照等級進行分級診療。例如按照醫保的支付標準，一名普通的住院患者需要支付5000 元的醫療費用，如果是等級較高的大型醫院，那么醫院的醫療器械、住院費用、人工等成本總支出可能會高于5000 元。這時大型醫院可以將患者轉入下級醫院，情況緊急時再派遣本院醫生出診。這樣既可以對大型醫院的患者進行分流，減輕醫院的壓力，也在醫療體系中自然而然地形成了分級診療，提高了醫院的醫療服務能力。

三、DRG 支付方式下對醫院醫保管理提出的建議

為應對DRG 支付方式改革，醫院臨床科室需注重病案首頁質量的提升，提高自身的診療能力，優化診療方案。對醫院財務則應該進一步加強全面預算管理，用預算來引導醫院資源配置，切實落實成本控制，合理配置貨幣資金，加強對風險的防范。

（一）構建DRG 支付標準體系的第一步為完善數據標準

已知DRG 是以分組的形式制定支付標準的，因此DRG 分組對于病例數據的收集有著極高的要求。病例數據是DRG 分組的基礎，為DRG 分組提供了參考依據，同時也決定著DRG 分組結果的準確性。醫院需要建立完善的電子病歷管理系統，對每位患者住院前后的治療情況進行仔細地分類和整理，使大數據更加明晰，為DRG 分組提供更加準確的參考。

（二）構建DRG 支付標準體系的第二步為建立分組標準

要想對不計其數的數據進行精準分組，必須使分組標準更加地精細化。DRG 分組系統要與醫院的電子病歷管理系統進行對接，首先對疾病進行分組。分組完成后還要參考醫院的等級和醫保的類型，對相對權重和基礎費率進行測算。

（三）構建DRG 支付標準體系的第三步為測算支付標準

這是構建支付標準體系中最復雜的一步。在確定相對權重和基礎費率之后，某住院病例的支付標準等于其相對權重與基礎費率的乘積。但是DRG 支付標準并不是一個靜態的指標，在最終確定支付標準之前，通常還要參考醫院等級、物價因素、成本因素等對支付標準進行再次調整。除此之外，還要對DRG 病組進行持續關注，結合實際情況不斷對DRG 支付標準進行調整和完善，保證DRG 支付標準的公平性和可實施性。

結束語

總而言之，在控制醫保費用的背景下，推行DRG 支付方式已是大勢所趨。DRG 的實施促進了我國醫療系統的改變，使醫院開展了更加精細化的管理，顯著提升了醫院內部運營效率。在DRG 的實踐過程中，我們必須積極向其他國家學習，結合我國的實際情況，有針對性地吸收其他國家成功推行DRG 的經驗，并對實踐中出現的問題進行及時總結并加以改正。我們要始終堅持對DRG 的追求與探索，擴大并完善DRG 支付標準體系，再加上大數據、人工智能等技術的助力，DRG 支付方式一定會以更加完善的方式服務于醫院醫保管理。