Rotarex經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除裝置在急性下肢缺血中的應(yīng)用

莊金滿，李天潤(rùn)，李 選，欒景源，王昌明，馮琦琛，韓金濤

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100191)

急性下肢缺血的主要原因包括下肢動(dòng)脈栓塞和下肢動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)的急性血栓形成，其發(fā)病急、危害大，如診治不及時(shí)可導(dǎo)致17%～25%的截肢率和7%～21%的死亡率[1]，而且急性下肢缺血患者往往有高齡、合并疾病多、一般狀況差等情況[2]。因此，在治療方式的選擇方面不僅要考慮盡快重建患肢血運(yùn)，還需要盡可能采用微創(chuàng)的方式以降低手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者對(duì)治療的耐受性。在這種需求的推動(dòng)下，介入技術(shù)和器械不斷進(jìn)步，經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除逐漸應(yīng)用于急性下肢缺血的治療[3]。本文通過(guò)對(duì)23例應(yīng)用Rotarex旋切導(dǎo)管治療急性下肢缺血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除在急性下肢缺血治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年12月至2019年12月，北京大學(xué)第三醫(yī)院血管外科應(yīng)用Rotarex旋切導(dǎo)管治療了23例急性下肢缺血患者，包括男性14例、女性9例，平均年齡(69.1±9.1)歲，病史6 h至14 d(中位時(shí)間7 d)，其中動(dòng)脈栓塞8例，急性血栓形成15例(血栓閉塞性脈管炎1例，支架內(nèi)再狹窄2例)。本組患者合并高血壓病18例、糖尿病7例、冠心病6例、高脂血癥9例、腦梗死7例，有吸煙史者10例。病變位于腹股溝以上者5例，腹股溝以下者16例，同時(shí)累及腹股溝上下者2例。根據(jù)下肢急性缺血的臨床分級(jí)，Ⅰ級(jí)、Ⅱa級(jí)和Ⅱb級(jí)患者分別為3例、13例和7例?；贾纂胖笖?shù)(ankle-brachial index，ABI)平均值為0.25±0.10。

1.2 治療方法

當(dāng)病變未累及股總動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈近端時(shí)選擇同側(cè)股動(dòng)脈入路，反之選擇對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路或肱動(dòng)脈入路。穿刺成功后留置4F穿刺鞘，并置入4F造影導(dǎo)管(Cordis公司，美國(guó))。造影確認(rèn)病變具體位置及長(zhǎng)度后，根據(jù)患者體質(zhì)量予3 000～4 000 IU肝素全身肝素化，并換入8F長(zhǎng)鞘(COOK公司，美國(guó))。以4F單彎導(dǎo)管(Cordis公司，美國(guó))配合超滑導(dǎo)絲(Terumo 公司，日本)通過(guò)動(dòng)脈閉塞段，確定導(dǎo)管位于真腔后換入Rotarex系統(tǒng)(Straub公司，瑞士)專用導(dǎo)絲(0.018 in，1 in=2.54 cm)，根據(jù)病變部位動(dòng)脈直徑選擇6F或8F Rotarex旋切導(dǎo)管。對(duì)病變?nèi)谭磸?fù)減容2次后復(fù)查造影觀察下肢動(dòng)脈血運(yùn)通暢情況，如殘余狹窄大于50%，再次減容1～2次。對(duì)脛腓干開口遠(yuǎn)端的血栓采用8F或6F導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸取栓。減容結(jié)束后，對(duì)殘余狹窄仍大于50%的病變根據(jù)血管直徑選擇相應(yīng)型號(hào)的球囊行動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，擴(kuò)張后殘余狹窄大于30%或出現(xiàn)限流性?shī)A層者植入支架。以縫合器(Proglide，Abbott公司，美國(guó))縫合股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)采用外科手術(shù)縫合。術(shù)后對(duì)血肌酸激酶和肌紅蛋白升高的患者給予水化、利尿和堿化尿液治療，對(duì)于小腿張力明顯增高的患者行骨筋膜室切開減壓。肝素抗凝24 h，期間控制活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)在70～90 s。對(duì)動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成的患者給予口服阿司匹林(每次100 mg，每天1次)和西洛他唑(每次100 mg，每天2次)治療，對(duì)動(dòng)脈栓塞的患者應(yīng)用華法林鈉抗凝，將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)控制在2～3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分?jǐn)?shù))描述，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析治療前后ABI的變化。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例患者中22例血運(yùn)重建成功，1例失敗(該患者原發(fā)病為血栓閉塞性脈管炎)，平均手術(shù)時(shí)間(68.2±15.6)min，其中18例患者行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)。7例患者植入支架，包括3例髂動(dòng)脈支架，4例股淺動(dòng)脈支架。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥3例，包括：動(dòng)脈壁損傷、造影劑外溢1例(失敗病例)，以球囊貼附后無(wú)造影劑外溢；遠(yuǎn)端栓塞1例，為髂動(dòng)脈栓子脫落至膝下腘動(dòng)脈，以8F導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸的方法取出栓子；1例髂動(dòng)脈支架閉塞患者術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)急性閉塞，急診行股動(dòng)脈切開取栓術(shù)，術(shù)中取出較多新舊混雜血栓，術(shù)后恢復(fù)良好。11例患者出現(xiàn)不同程度的血肌酸激酶和肌紅蛋白升高，經(jīng)水化、利尿和堿化尿液治療均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)需切開減壓的患者。

本組患者平均住院時(shí)間(3.6±1.7)d，出院時(shí)平均ABI較術(shù)前明顯改善(0.85±0.16vs.0.25±0.10,t=12.901，P<0.001)。隨訪4～28個(gè)月，中位隨訪時(shí)間12個(gè)月。隨訪期間1例患者因自行停用抗血小板藥物，術(shù)后2個(gè)月時(shí)下肢缺血癥狀復(fù)發(fā)，超聲及計(jì)算機(jī)體層血管成像(computed tomography angiography，CTA)提示靶病變急性血栓形成，再次行減容及動(dòng)脈腔內(nèi)成形重建血運(yùn)；1例術(shù)后3個(gè)月行膝上截肢(失敗病例)；1例術(shù)后8個(gè)月死于心衰。2例患者隨訪期間超聲提示靶病變?cè)侏M窄大于50%，因癥狀不明顯，未再次手術(shù)治療。

3 討論

急性下肢缺血是血管外科的常見病，具有起病急、癥狀重、危害大等特點(diǎn)[4]，多需要急診手術(shù)重建患肢血運(yùn)以挽救患肢和生命。股動(dòng)脈切開取栓是治療急性下肢缺血的傳統(tǒng)方法，能夠快速有效地重建患肢血運(yùn)，但其受到的限制較多：第一，部分患者高齡、全身狀況較差，難以耐受手術(shù)；第二，對(duì)于動(dòng)脈狹窄繼發(fā)的急性血栓形成和膝下三分支的血栓，沒(méi)有透視指引的切開取栓往往效果不佳，多需要同時(shí)掌握外科手術(shù)技術(shù)和介入技術(shù)的醫(yī)生進(jìn)行復(fù)合手術(shù)，對(duì)醫(yī)院硬件和手術(shù)醫(yī)生的能力要求均較高；第三，切開取栓有較高的血栓殘留率和復(fù)發(fā)率[5]，而手術(shù)切口的存在一定程度上限制了術(shù)后溶栓的應(yīng)用；第四，手術(shù)瘢痕會(huì)增加再次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，導(dǎo)管溶栓和大腔導(dǎo)管吸栓具有微創(chuàng)和可重復(fù)性好的優(yōu)勢(shì)，且有文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管溶栓治療急性下肢缺血的保肢率和死亡率與切開取栓相比均無(wú)顯著差異[6-7]，但導(dǎo)管溶栓亦有一定的局限性。首先，通過(guò)溶栓重建患肢血運(yùn)需要的時(shí)間較長(zhǎng)，因此對(duì)于肢體缺血嚴(yán)重、瀕臨壞死的患者并不適宜；其次，導(dǎo)管溶栓出血性并發(fā)癥高于切開取栓[7]，因此，對(duì)于有消化性潰瘍和有腦出血病史等高危因素的患者，其應(yīng)用受到限制；最后，導(dǎo)管溶栓有發(fā)生腦梗塞的危險(xiǎn)[7]，對(duì)于有房顫病史的患者應(yīng)慎用。大腔導(dǎo)管吸栓對(duì)于小塊的新鮮血栓效果良好，亦不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于大塊的、較陳舊的血栓往往效率較低，效果不佳。

隨著介入技術(shù)和器材的改進(jìn)，經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除逐漸應(yīng)用于急性下肢缺血的治療，并取得了較好的結(jié)果[8]。本組23例患者均應(yīng)用Rotarex旋切導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除，平均手術(shù)時(shí)間約68 min，與文獻(xiàn)報(bào)道[8]相近，達(dá)到了快速重建患肢血運(yùn)的目的，在重建患肢血運(yùn)速度方面優(yōu)于導(dǎo)管溶栓[9]，雖然略長(zhǎng)于手術(shù)取栓的時(shí)間[10]，但考慮到本組患者在取栓的同時(shí)還對(duì)大部分患者的動(dòng)脈基礎(chǔ)病變進(jìn)行了腔內(nèi)治療，因此，單純?nèi)∷〞r(shí)間應(yīng)該是相近的。在有效性方面，本組患者手術(shù)成功率95.7%(22/23)，保肢率95.7%，優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道或與之相近[8,11]，而且局部麻醉下經(jīng)皮穿刺的微創(chuàng)操作對(duì)于大部分患者均可耐受，充分實(shí)現(xiàn)了為絕大多數(shù)患者重建患肢血運(yùn)和挽救患肢的目的。不僅如此，本組患者平均住院時(shí)間僅約3.8 d，明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)和導(dǎo)管溶栓[12]，一方面是由于該方法能夠快速、有效地重建患肢血運(yùn)，另一方面也證明了該方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。從安全性方面來(lái)看，本組無(wú)圍術(shù)期死亡病例，優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道[8,11]，除了因經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除創(chuàng)傷小、對(duì)患者影響小外，亦可能與本組病例數(shù)較少，存在選擇偏倚有關(guān)。本組共發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥3例，發(fā)生率13.0%，與傳統(tǒng)手術(shù)和溶栓相當(dāng)[6]，但本組沒(méi)有溶栓導(dǎo)致的出血相關(guān)并發(fā)癥和傷口感染、淋巴漏等切口相關(guān)并發(fā)癥。此外，遠(yuǎn)端栓塞和血管壁損傷的患者分別通過(guò)大腔導(dǎo)管抽吸和球囊貼附的方式在術(shù)中即刻解決，均未造成不良后果，亦未增加住院時(shí)間，因此，總體來(lái)說(shuō)經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除是比較安全的。從中遠(yuǎn)期療效來(lái)看，本組共有3例患者出現(xiàn)術(shù)后再狹窄，均為動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成的患者，對(duì)于這類患者來(lái)說(shuō)，去除血栓可以充分暴露基礎(chǔ)病變，盡量減少動(dòng)脈支架的植入。而對(duì)于基礎(chǔ)病變腔內(nèi)治療后中遠(yuǎn)期的再狹窄問(wèn)題屬于下肢慢性缺血的范疇，在此不做深入討論。

治療中我們也發(fā)現(xiàn)了Rotarex旋切導(dǎo)管的一些局限性。首先，在髂動(dòng)脈急性閉塞中效果欠佳，主要有以下幾點(diǎn)原因：(1)髂動(dòng)脈與股淺動(dòng)脈相比相對(duì)較迂曲，而Rotarex旋切導(dǎo)管只能沿著導(dǎo)絲進(jìn)行減容，沒(méi)有方向性，對(duì)于動(dòng)脈迂曲處大彎側(cè)接觸不到；(2)髂動(dòng)脈直徑相對(duì)較大，因此，Rotarex旋切導(dǎo)管能接觸到的血栓相對(duì)較少；(3)Rotarex旋切導(dǎo)管對(duì)于相對(duì)較陳舊的血栓減容效果欠佳，新鮮的血栓即使接觸不到旋切導(dǎo)管也會(huì)因?qū)Ч茉斐傻呢?fù)壓導(dǎo)致破碎而被吸入導(dǎo)管，而相對(duì)陳舊的血栓多需要在接觸的情況下才可能實(shí)現(xiàn)減容，否則就會(huì)造成減容不徹底，導(dǎo)致殘余血栓向遠(yuǎn)端脫落，栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈，或是殘余狹窄經(jīng)球囊擴(kuò)張后短期內(nèi)明顯彈性回縮。本組病例遠(yuǎn)端栓塞的并發(fā)癥和支架內(nèi)急性閉塞的并發(fā)癥就是因此造成的，另外還有2例髂動(dòng)脈支架植入也是因?yàn)闇p容不徹底而放置的。其次，Rotarex旋切導(dǎo)管有可能造成血管壁的損傷，本組中有1例動(dòng)脈壁損傷的并發(fā)癥，文獻(xiàn)中亦有相關(guān)的報(bào)道[8]，不同的是本組中發(fā)生動(dòng)脈壁損傷的患者原發(fā)病為血栓閉塞性脈管炎，這也是本組唯一一例手術(shù)失敗最終截肢的病例。關(guān)于機(jī)械取栓裝置在脈管炎患者中的應(yīng)用尚無(wú)大宗病例報(bào)道，因此是否可以將機(jī)械取栓裝置應(yīng)用于脈管炎患者尚需進(jìn)一步研究。再次，Rotarex因?yàn)橹睆降南拗?，不能在腘動(dòng)脈的分支中應(yīng)用，還需與其他的取栓方法相結(jié)合。本組病例對(duì)于該處的血栓采用大腔導(dǎo)管抽吸的方式，均取得了良好的效果。

總之，對(duì)于急性下肢缺血，采用Rotarex旋切導(dǎo)管行經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除是一種安全、有效的治療方法，一方面能夠快速重建患肢血運(yùn)，另一方面具有微創(chuàng)和可重復(fù)性好的特點(diǎn)，適宜在臨床推廣應(yīng)用。