精細化護理模式在兇險性前置胎盤剖宮產手術中的應用效果

楊淑紅

福建省三明市第二醫院手術室，福建永安366000

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa,PPP）是指前次剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮疤痕處，導致胎盤植入，為產科嚴重并發癥，可能出現產前出血和難治性產后出血，危及產婦與胎兒生命安全[1-2]。PPP的發病機制較為復雜，與產婦的妊娠經歷有關，同時與產婦的不良生活作息有關，如吸煙或吸毒等。由于隨著胎兒在母體內的發育體積增大，會增加母嬰的生命危險，因此臨床中常選擇在妊娠34~36周進行剖宮產終止妊娠，但術中易發生大出血，出血兇險，止血困難，延長手術時間，增加術后并發癥，因此對護理工作有了更高要求[3-4]。精細化護理是一種將精細管理模式應用于護理工作中的護理方式，不僅注重護理細節，同時也注重工作質量，充分發揮以患者主的護理理念[5-6]。該文通過對該院2018年5月—2020年5月就診的72例PPP患者剖宮產進行研究，探討精細化護理的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院剖宮產的72例PPP患者為研究對象，隨機將研究對象均分為觀察組與對照組，各36例。觀察組患者平均年齡（30.15±3.62）歲，平均孕周（35.57±1.53）周，平均生產次數（1.16±0.37）次；對照組患者平均年齡（30.27±3.51）歲，平均孕周（35.48±1.62）周，平均生產次數（1.23±0.29）次。觀察組與對照組醫生均為同一批人員，均為13名，其中男2名，女11名。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。該次研究獲該院醫學倫理委員會審批通過，患者及其家屬對該次研究目及研究意義知情，并自愿簽署相關協議。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經超聲或MRI診斷為PPP；②孕期按要求做相關產檢，且資料齊全；③溝通與理解能力正常。

排除標準：①非擇期剖宮產者；②未按要求做產前檢查者；③不能積極配合該次研究者；④免疫功能低下者；⑤凝血功能障礙者；⑥合并有糖尿病者。

1.3 方法

對照組采用常規護理，主要內容術前準備，了解患者基本信息，術中配合麻醉醫生和手術醫生的工作。

觀察組聯合精細化護理，在常規護理基礎上制訂精細化護理工作要求，梳理PPP剖宮產患者術中及術后可能存在的心理、生理等多方面的問題，并提出精細化護理要求與護理方案，具體如下：①術前訪視。對患者進行自我介紹，與患者進行溝通，了解患者的基本病情與心理，講述術前患者需配合事項，對患者術前的焦慮及恐懼心理進行專業的疏導，減少與患者的陌生感的同時，樹立患者手術的信心。②術前準備。在接到手術通知后根據手術時間安排參與手術人員提前到位，各司其職，提前準備術中所需器械和物品，手術室溫度調控在22~24℃，濕度調控在40%~60%，對手術用品進行消毒，保溫毯鋪好于手術床上，打開復溫臺并將新生兒包被鋪設其上，先進行檢查術中所有需要用的儀器設備，確保可正常運行。③患者情緒管理。產婦進入手術室后向患者主動問好，并介紹主要醫護人員和該次手術的流程，緩解產婦陌生感和茫然感，麻醉穿刺過程中主動握住產婦的手，通過聊天的方式緩解其疼痛感。④術中管理。使用輸血器，分別在患者左右手位置用18 G留置針建立靜脈通道，左手位置選擇肘正中，右手選擇橈部；根據患者病情選擇在左手橈動脈置入動脈管；便于術中監測患者血壓及進行血氣分析。麻醉后協助產婦仰臥，臀部向床尾下移，安置膀胱截石位，兩腿分開角度＜90°手術床兩塊腳板不拆除，同時向下傾斜35°~45°，臀下墊入70 cm×90 cm產褥墊,盡量收集所有血液，準確估計出血量，有利于評估病情。協助患者上肢外展＜90°擱置于托手架上；用棉袖套進行保暖并用約束帶進行固定；放置咽溫探頭對患者體溫進行檢測，根據監測情況采取綜合保暖措施，預防術中出現低體溫并發癥。⑤儀器管理。手術中所需的麻醉、監護等儀器均放置于病床頭右上側；電刀、吸引器等按照手術步驟依次擺放于患者右側；為便于胎兒產出后醫生與護士之間的傳遞以及對新生兒進行搶救，將復溫臺置于患者右側，氧氣和吸引器等裝置置于復溫臺右側。⑥醫護人員站位管理。麻醉醫師位于產婦頭側，醫師位于患者右側，第1助手和第2助手位于患者左側，第3助手位于患者兩腿中間；對于新生兒的搶救，麻醉醫師位于新生兒頭側，助產士位于新生兒腳側，新生兒科醫生位于助產士右側；輸血人員位于患者右側，巡回護士位于患者左側。⑦藥品和血液制品的管理。將藥品和血液制品分別放置于兩個推車里，術中需要用到的搶救藥按類別進行擺放，并在外包裝上貼醒目標簽，用完后保留包裝等，方便核對。⑧術后。將產婦送入病房后與家屬交代手術情況，并囑患者臥床休養，并每隔2 h提醒或協助家屬幫助患者調整臥姿并按揉四肢和子宮，動作輕緩，避免觸碰傷口。觀察陰道出血，出現異常情況及時匯報處理。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者手術時間及術中出血量，并對其進行對比；監測患者術后24 h內出血量，統計患者術后切口感染，低體溫和產褥感染等并發癥發生率，并進行對比；對患者術前及術中心率及收縮壓進行監測，并進行對比；采用焦慮自評量表（SAS）對患者術前及術后的情緒進行評估，并采用自制的舒適度量表對患者的心理及身體上的舒適度進行調查，100分為滿分，得分與舒適度呈正相關；通過在Liker5分量表上簡化的滿意度評分量表對兩組患者及醫生對護理工作滿意度進行調查，分為不滿意、一般、滿意與非常滿意4個等級，從不滿意到非常滿意的分數分別為1~4分。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料和等級資料均采用[(n)%]表示，分別進行χ2和U檢驗；計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、出血量及并發癥對比

觀察組患者手術時間、術中及術后24 h出血量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1；切口感染、低體溫和產褥感染等并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術時間及出血量對比(±s)

表1 兩組患者手術時間及出血量對比(±s)

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表2 兩組患者并發癥發生率對比[n(%)]

2.2 兩組患者心率及收縮壓對比

兩組患者在入院時心率及收縮壓對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術中兩組患者心率及收縮壓均有所升高，且對照組升高較明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心率及收縮壓對比(±s)

表3 兩組患者心率及收縮壓對比(±s)

注：a表示術中與入院時對比，P＜0.05

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2.3 兩組患者SAS評分及對手術室舒適度評分對比

兩組患者在入院時SAS評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后觀察組SAS評分顯著低于對照組，生理與心理舒適度評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SAS評分及對手術室舒適度評分對比[(±s),分]

表4 兩組患者SAS評分及對手術室舒適度評分對比[(±s),分]

注：a表示術中與入院時對比，P＜0.05

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2.4 兩組患者與醫生的護理滿意度對比

觀察組患者及醫生對護理工作滿意度均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5、表6。

表5 兩組患者護理滿意度對比[n(%)]

表6 兩組醫生護理滿意度[n(%)]

3 討論

隨著醫學技術的進步，剖宮產因其具有可擇期、縮短產程及無痛等優點被越來越多的產婦所選擇，同時在提倡二胎政策的驅使下，高齡孕婦，瘢痕子宮再次妊娠，導致臨床中出現PPP患者的例數有所增加[7-8]。PPP病情兇險，為妊娠產后大出血的危險因素，因此臨床中常通過擇期并聯合兒科、心外科、麻醉科等科室醫生進行剖宮術，可及時處理術中突發不良事件。有研究表明，PPP患者在術后預后過程中存在明顯差異，且明顯與護理方法存在相關性，精細化護理在常規護理基礎上將護理工作細致化，以此來降低患者發生不良情緒及并發癥的概率，PPP剖宮產為高風險手術，患者心理存在較重的心理負擔，且術中出血難控制，難預測，因此該研究實施更加精細的護理措施進行干預[9-10]。

該研究中觀察組在基礎護理基礎上采用精細化護理，觀察組手術時間、術中及術后出血量均低于對照組，同時觀察組心率、收縮壓及SAS評分均低于對照組，觀察組生理與心理舒適度評分高于對照組(P＜0.05)，原因可能與精細化護理中術前提前準備好手術用品，包括靜脈輸液、輸血、手術器械和儀器等，并做好消毒準備，調控好手術室溫度、濕度等，應急方案各項物品均要備好，減少緊急救治情況下物品準備時間。同時術中密切關注患者生命體征，包括血壓、心率等，安置膀胱截石位，并使用產褥墊，監測患者術中出血量，如發現患者生命體征存在異常或大出血，立即準備應急措施。術前患者可能對于自身病情較為擔憂，同時由于患者對于手術相關程序等知識不夠了解，產生焦慮及恐懼等不良情緒，術前不良情緒可能導致患者在術中機體發生應激性反應，對手術極為不利。該研究在術前對患者進行訪視，告知術前及術中應注意事項，通過聊天的方式讓患者增加親切感的同時了解患者的心理，并以專業知識和角色對患者進行心理疏導，減少患者不良情緒。在術前主動與患者打招呼問好，并向患者介紹該次手術的相關人員及手術流程，在手術過程中協助患者肢體擺放，與患者聊天減輕其麻醉穿刺疼痛等措施，提高患者心理與生理的舒適度，緩解不適感與不良情緒，有助于穩定患者的心率與血壓。該研究與楊會義等[11]及李娜[12]的護理研究結果具有一致性，對PPP患者選擇合理的護理方法，可降低緩解患者不良情緒及術中與術后出血量。此外，規范化管理醫護人員的站位、儀器和藥品等擺放，PPP剖宮產手術過程中存在較高風險，因此參與人員較多，提前根據手術流程及可能發生的情況擺放檢查儀器，根據醫護人員責任所在匹配位置，能有效縮短手術時間，當術中突發緊急情況時可有效快速地展開應急措施[13-14]。并在術后密切觀察患者生命體征，詢問患者子宮收縮情況并了解術后24 h患者出血量，當發現異常時，及時上報主治醫生，盡早處理，避免病情進一步發展，加重病情，影響患者恢復[15-16]。該研究對兩組患者切口感染、低體溫及產褥感染等并發癥進行研究對比，發現觀察組術后并發癥明顯低于對照組，產后由于患者機體免疫下降，降低了生殖道的防御能力，生殖道易受病原體的侵襲，引起局部或全身的感染，而患者自身的身體素質及營養與機體的免疫相關，因此在將患者送入病房后指導家屬對患者子宮進行按摩，促進惡露排出，合理攝入營養，利于患者機體的恢復，增強防疫能力，降低并發癥的發生。該結果與張世麗等[17]和邢潔[18]對于PPP患者的并發癥研究結果一致，通過護理干預，降低術后并發癥。術后對患者及醫師對該次護理工作的滿意情況進行調查，結果顯示觀察組患者及醫師的護理滿意度較高，精細化護理的優點不僅在于對待患者疾病的護理過程中細致入微，提前干預潛在的風險，對可能發生的風險做好應對準備，并加強患者與醫務人員之間的溝通與交流，同時盡量給患者創建輕松舒適的環境，與患者提前做好溝通與心理輔導，減少患者的焦慮情緒，保證患者術中血壓與心率的穩定性，降低術中應激反應，利于術后恢復，提高患者與醫生對護理工作的滿意度，與蔡幼萍[19]與王愛蘭[20]的研究結果具有一致性。

綜上所述，精細化護理模式在PPP患者中應用，充分的術前準備，密切手術配合，可有效縮短手術時間，減少患者術中和術后24 h內出血量以及術后并發癥發生率，減少患者的焦慮情緒，為患者提供良好的手術環境，可穩定患者術中的血壓與心率，減輕焦慮情緒和生理與心理上的舒適度，同時提高患者和醫生的滿意度。