脾動脈介入栓塞與脾切除術治療創傷性脾破裂的臨床療效

戴東華，萬冬冬

江蘇省南通市海門區人民醫院急診外科，江蘇南通226100

脾臟屬于腹腔內實質性臟器，質地較脆且血供豐富，會由于暴力打擊及交通意外導致創傷性脾破裂。創傷性脾破裂患者多伴有大出血癥狀，血液進入腹腔會造成腹膜炎，增加治療難度，脾切除術為該病治療的常用方法，但手術風險高且術后存在兇險性感染的可能，臨床應用具有一定局限性[1-2]。脾臟具有造血、儲血及免疫等功能，故近年來臨床多主張在保障患者生命安全的前提下保留脾臟[3-4]。脾動脈介入栓塞作為微創治療方法，隨著栓塞技術及材料的進步，已在脾破裂治療中不斷應用[5-6]。鑒于此，該研究選取了該院2016年8月—2020年8月治療的129例創傷性脾破裂患者，探討脾動脈介入栓塞與脾切除術治療創傷性脾破裂的臨床療效，以優化創傷性脾破裂治療方法?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院治療的129例創傷性脾破裂患者臨床資料，依據治療方法的不同將其分為兩組，將接受脾動脈介入栓塞治療的42例患者納入介入組，將接受脾切除術治療的87例患者納入手術組。介入組：男24例，女18例；年齡22～67歲，平均（43.19±4.53）歲；受傷至入院時間1～5 h，平均（2.47±0.31）h；脾損傷分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級各有10例、20例、12例。手術組：男47例，女40例；年齡21～68歲，平均（43.23±4.50）歲；受傷至入院時間1～6 h，平均（2.51±0.29）h；脾損傷分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級各有24例、35例、28例。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。該研究得到院內醫學倫理委員會批準，患者對研究知情同意。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①具有明確外傷史者；②患者經影像學及實驗室檢查確診者；③具有脾動脈介入栓塞、脾切除術治療適應證者。（2）排除標準：①合并致命性創傷者；②合并惡性腫瘤者；③凝血功能障礙者；④嚴重肝、腎功能損傷者。

1.3 方法

1.3.1 介入組采用脾動脈介入栓塞治療 采用2%利多卡因（國藥準字H13022313；規格：5 mL∶0.1 g）局部麻醉，在數字減影血管造影引導下，選取改良Seldinger技術，經右股動脈穿刺，采用Cobra導管（規格：4F或5F）插管至脾動脈主干，確定脾動脈破裂損傷位置，隨后行超選擇插管至出血脾動脈分支，完成栓塞治療，采用明膠海綿條、明膠海綿顆粒或不銹鋼彈簧圈作為栓塞劑，再次造影檢查確定止血效果，其中第二級分支主干顯影、分支未顯影則栓塞成功，導管拔除，加壓止血包扎，制動右下肢24 h。

1.3.2 手術組采用脾切除術治療 采用全身麻醉，依據脾臟病情及大小采用左上腹直肌切口及左上腹弧形切口，進腹后探查腹內臟器，發現脾臟破裂，準確快速止血，探查血塊最多部位，將腹腔積血吸盡，捫查脾臟，阻斷脾動靜脈血流，依據脾臟損傷程度確定手術方案，脾蒂控制后腹腔內仍有出血，全面探查腹腔；向內側牽拉胃部，打開左側胃結腸韌帶、胃脾韌帶，進入小網膜囊內，暴露脾門及胰腺體尾部，脾動脈分離并結扎，注意保護脾靜脈，結扎并切斷胃脾韌帶、脾結腸韌帶，游離脾下極后，將脾由外下方翻向內前側，暴露脾腎韌帶，脾臟翻向內側，于脾蒂后方將胰尾推開，脾臟翻向左側，采用血管鉗夾住脾蒂，在貼近脾門的血管鉗的內側切斷，移除脾臟，對脾蒂殘端采用粗絲線結扎，中號絲線貫穿縫扎，止血并證實無出血后，放置引流管。

1.4 觀察指標

①圍術期指標：操作時間、術中輸血量、排氣時間、下床活動時間及住院時間。②血常規：術后7 d時采集兩組外周靜脈血4 mL，采用全自動生化分析儀（7100型，日本日立公司提供）測定RBC、WBC及PLT水平。③免疫功能：術后30 d、90 d時采集兩組外周靜脈血4～6 mL，采用流式細胞儀（EPICS XL/XL-MCL型，美國貝克曼庫爾特公司提供）測定CD4+、CD8+。④并發癥：腹痛、發熱及腸梗阻等。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），組間比較采用t檢驗,計數資料的表達方式為[n(%)]，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標對比

介入組操作時間、排氣時間、下床活動時間及住院時間短于手術組，術中輸血量少于手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標對比（±s）

表1 兩組患者圍術期指標對比（±s）

?

2.2 兩組患者RBC、WBC及PLT水平對比

介入組術后WBC及PLT水平低于手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組RBC對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者RBC、WBC及PLT水平對比（±s）

表2 兩組患者RBC、WBC及PLT水平對比（±s）

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2.3 兩組患者CD4+、CD8+對比

介入組術后30、90 d時CD4+高于手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組CD8+對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者CD4+、CD8+對比[（±s），%]

表3 兩組患者CD4+、CD8+對比[（±s），%]

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2.4 兩組患者并發癥發生率對比

介入組并發癥總發生率低于手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率對比[n（%）]

3 討論

脾臟作為全身最大的免疫器官，由于脾臟的功能及解剖特點，外傷很容易造成脾臟破裂，脾破裂發病緊急，會導致失血性休克，具有較高的致殘率及病死率[7]。既往臨床多認為脾臟屬于非生命必需器官，故針對外傷性脾破裂患者可以采取脾切除術治以達到快速止血的效果，并能夠對腹腔其他臟器進行探查，降低患者病死率，但該術式損傷大，會誘發血小板升高及兇險性感染[8-10]。

近年來有研究指出，脾臟具有合成凝血因子、調節免疫及抗腫瘤等多種功能，故在挽救創傷性脾破裂患者生命的前提下，應盡可能保留患者脾臟功能[11-12]。在20世紀70年代，經導管栓塞脾動脈已被用于脾功能亢進的治療中，近年來脾動脈栓塞治療技術獲得了快速發展，已在脾破裂治療中日益開展[13-14]。脾動脈介入栓塞治療創傷小、操作簡便，能夠依據脾破裂程度及部位，超選擇栓塞脾破裂部位供血血管，能夠減輕對正常脾臟的損傷，發揮止血效果[15-16]。明膠海綿及彈簧圈為脾破裂栓塞中常用的栓塞材料，其中針對損傷范圍廣、程度較重及破裂血管內徑較大的患者而言，通過彈簧圈能夠獲得滿意的栓塞效果，而針對小動脈破裂所致的損傷，采用明膠海綿顆?；蛎髂z海綿條進行栓塞[17-19]。該研究結果顯示，介入組操作時間（0.59±0.20）h、排氣時間（27.12±4.38）h、下床活動時間（23.59±4.37）h及住院時間（8.13±1.59）d短于手術組，術中輸血量（286.34±22.69）mL、并發癥總發生率（11.90%）少于手術組（P＜0.05），介入組術后WBC（12.35±3.15）×109/L及PLT（238.42±69.34）×109/L低于手術組（P＜0.05），介入組術后30、90 d時CD4+（31.06±3.11）%、（35.81±4.02）%高于手術組（P＜0.05）。盧駿等[20]研究中指出，觀察組（給予脾動脈介入栓塞治療）手術時間（69.62±14.27）min、術后肛門排氣時間 （23.45±4.81）h、術后下床活動時間（21.67±4.11）h及術后住院時間（8.05±2.84）d短于對照組（給予脾臟切除術治療），觀察組并發癥發生率（3.33%）低于對照組，觀察組術后14 d與術后1個月時CD4+（32.05±3.24）%、（36.75±3.81）%高于對照組 （P＜0.05），與該次研究結果較為相似。提示出與脾切除術相比，脾動脈介入栓塞治療損傷小且并發癥少，有利于保留患者脾功能，滿足患者早期下床活動，促進WBC及PLT的恢復，加快患者胃腸道功能及免疫功能的恢復。分析原因可能為脾動脈介入栓塞治療中無需開腹，有利于減輕對患者損傷，縮短操作時間，促進患者術后康復；同時通過脾動脈造影明確診斷脾破裂，并對脾破裂程度及位置、供血動脈進行評估、判斷，進行針對性栓塞供血動脈，有利于保留患者部分脾臟功能[21-22]。雖然脾動脈介入栓塞治療效果確切且安全性較高，但臨床實際操作中需要嚴格把握適應證，其中患者脾臟本身應無病理改變、脾蒂大血管無損傷，脾臟無廣泛的粉碎性損傷，脾臟血運良好；同時患者生命體征平穩，全身狀況良好，無嚴重腹腔感染或腹腔臟器損傷。

綜上所述，脾動脈介入栓塞用于創傷性脾破裂治療中療效確切，具有創傷小、并發癥少及患者術后恢復快等優點，有利于促進患者免疫功能的恢復，臨床應用安全可靠。