消化性潰瘍出血保守治療的效果及應(yīng)用價(jià)值

劉嵐，李麗賢，孫麗娟，林俊紅

廣東省婦幼保健院兒科，廣東廣州510010

消化性潰瘍（PU）指的是胃蛋白酶或胃酸消化胃腸道黏膜后引發(fā)的潰瘍。PU可發(fā)生在十二指腸、食管、胃－空腸吻合口、胃等附近，其中十二指腸和胃部發(fā)生潰瘍最多見[1-3]。PU的一年發(fā)病率約0.1%~0.3%，終生的患病率約5%~10%，患兒中男性居多，無年齡差異，近些年P(guān)U的發(fā)生率呈現(xiàn)不斷下降的趨勢，可能和非甾體抗炎藥（NSAIDS）的合理應(yīng)用以及幽門螺旋桿菌（Hp）的感染率降低有關(guān)。PU根據(jù)潰瘍數(shù)目分為單發(fā)性和多發(fā)性，PU需及時(shí)開展有效治療的效果較好，多數(shù)均可治愈，但若延誤病情，會引發(fā)并發(fā)癥的出現(xiàn)，其中出血是PU常見并發(fā)癥，出血量的多少、急緩和被侵蝕的血管大小有緊密的聯(lián)系，侵蝕的血管為較大動脈則出血量多且急促。PU出血治療的主要原則是保護(hù)胃黏膜、控制出血、防反流、糾正休克、抑胃酸，而抑酸和止血是其中的關(guān)鍵，臨床治療多選用保守治療[4-6]。該文針對2018年4月—2020年4月該院接收的52例PU出血患兒，予以其保守治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院接受消化性潰瘍出血治療的52例患兒為研究對象，根據(jù)抽簽法均分樣本為保守組（n=26）和對照組（n=26）。保守組10例男童，16例女童；年齡3~13歲，平均（8.23±2.72）歲。對照組14例男童，12例女童；年齡4~12歲，平均（7.41±2.24）歲。對比兩組樣本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患兒均符合消化性潰瘍的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；同期未參加其他臨床研究；患兒家長了解該研究的目的與方法，并簽署了知情同意書；半年內(nèi)無消化道手術(shù)記錄的患兒；該研究已經(jīng)取得醫(yī)院倫理委員會的認(rèn)可與批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他并發(fā)癥的患兒；存在用藥禁忌證；患自閉癥的患兒；患兒家長不認(rèn)同該研究的患兒；依從性較差，無法全程參與該研究的患兒。

1.2 方法

為所有患兒開展維持電解質(zhì)和水的平衡、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)充血容量等基礎(chǔ)治療，并按照實(shí)際病情與貧血情況為患兒輸注紅細(xì)胞懸液以及支持治療。對照組應(yīng)用進(jìn)口洛賽克（國藥準(zhǔn)字H20030945，規(guī)格：40 mg）治療，劑量為0.6~1 mg/（kg·d），1~2次/d。保守組選擇在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用奧曲肽（國藥準(zhǔn)字H20030555，規(guī)格：1 mg/mL/支）治療，方法：初始快速給藥1次1~2 μ/kg的負(fù)荷量（最大0.1 mg），后續(xù)以1~2 μ/（kg·h）維持靜注。兩組患者均接受為期7 d的藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組臨床療效、臨床指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生率、再出血率、凝血功能指標(biāo)。臨床指標(biāo)：嘔血停止時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間、止血時(shí)間以及住院時(shí)間；凝血功能：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）；臨床療效：潰瘍愈合、出血停止且臨床癥狀消失則為顯效；潰瘍面積縮小、出血減少，臨床癥狀有一定改善則為有效；潰瘍面積為縮小，出血癥狀與臨床癥狀均未改善則為無效；顯效占比+有效占比=總有效率；不良反應(yīng)：惡心、腹瀉、皮疹等，總發(fā)生率為上述3項(xiàng)癥狀的發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效對比

保守組顯效13例（50.00%），有效12例（46.15%），無效1例（3.84%），總有效率為96.15%（25/26）；對照組顯效12例（46.15%），有效6例（23.07%），無效8例（30.76%），總有效率為65.23%%（18/26），與對照組從相比，保守組總治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.837，P=0.027）。

2.2 兩組患兒臨床指標(biāo)比較

保守組嘔血停止時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)對比（±s）

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2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率與再出血率對比

保守組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），保守組再出血率低于對照組，但兩組數(shù)據(jù)相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率與再出血率比較[n（%）]

2.4 兩組患兒凝血指標(biāo)比較

保守組APTT、TT、PT、FIB等數(shù)據(jù)指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒凝血指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組患兒凝血指標(biāo)對比（±s）

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3 討論

PU是世界性的消化疾病，臨床很常見。PU的基本病因有胃酸分泌過多、Hp感染、長時(shí)間服用NSIDs，而相關(guān)疾病、情緒緊張、應(yīng)激反應(yīng)、吸煙、高鹽飲食、食用過多刺激胃酸分泌的食物等均可誘發(fā)PU的發(fā)生[7]。反酸與中上腹痛是PU的典型癥狀，且具有節(jié)律性與周期性，胃潰瘍的疼痛多在餐后1 h左右發(fā)生，十二指腸潰瘍的疼痛則多在夜間或空腹時(shí)出現(xiàn)[8]。部分PU患者沒有顯著癥狀，部分患者首發(fā)表現(xiàn)是穿孔、出血、納差、惡心、腹脹、厭食等癥狀。胃出口梗阻、穿孔、出血是PU的主要并發(fā)癥，其中出血最多見，10%~20%的PU患者首發(fā)癥狀均為出血，出血癥狀輕微者以黑便為主要表現(xiàn)，重者則會出現(xiàn)嘔吐、循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，嚴(yán)重患者則可出現(xiàn)休克癥狀，危及PU患者生命[9-11]。

研究發(fā)現(xiàn)胃酸變化、胃pH水平和PU出血有密切關(guān)系，當(dāng)胃內(nèi)的pH水平發(fā)生降低后，會導(dǎo)致胃蛋白酶原更快速地轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，而血痂則會被快速溶解，出血無法得到有效控制。而且只有當(dāng)pH＞6.0時(shí)，血小板才可正常地發(fā)揮凝聚功能，所以提升胃內(nèi)的pH水平、抑制胃酸的分泌，是醫(yī)治PU出血的關(guān)鍵，因此臨床針對PU出血患者的治療多選用抑酸方案。抑酸治療能降低出血處受到的刺激，從而推動凝血的進(jìn)程，達(dá)到止血的目的。但是PU患者若發(fā)生大量出血，則會使得胃腸的黏膜呈現(xiàn)缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生損傷，患者有二次出血的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

奧美拉唑?qū)儆谫|(zhì)子泵抑制劑，為脂溶性弱堿性的藥物，是一種強(qiáng)效的抑酸藥。奧美拉唑進(jìn)入機(jī)體后，可與質(zhì)子泵巰基以及二硫鍵結(jié)合，對K+-ATP酶與H+的活性產(chǎn)生抑制作用，從而阻斷胃酸的分泌，使得壁細(xì)胞中的H+無法轉(zhuǎn)運(yùn)至胃腔內(nèi)，胃液中存在的酸含量則有明顯降低，進(jìn)而達(dá)到72 h的長效抑酸功效。PU患者應(yīng)用奧美拉唑后，其體內(nèi)胃酸的分泌量有顯著降低，胃內(nèi)的pH則可快速升高，胃的疼痛和灼熱感也能得到有效緩解，其止血成功率很高，效果頗佳，因此在臨床上的應(yīng)用很廣泛[13-14]。

奧曲肽為人工合成生長抑素的一種八肽衍生物，其生理活性和天然生長抑素非常相近，但是奧曲肽作用的時(shí)間更長。奧曲肽具備多種生理活性，能夠降低膽囊排空和胃運(yùn)動，胰腺分泌也有明顯減少，從而保護(hù)胰腺的實(shí)質(zhì)細(xì)胞膜；抑制胰高血糖素、胃酸、胰島素、胰酶的分泌；抑制促甲狀腺素、生長激素；減少內(nèi)臟中的血流量，門脈壓降低，腸道不易發(fā)生過度分泌，強(qiáng)化腸道對鈉、水吸收。奧曲肽的止血效果非常好，在其進(jìn)入人體后，會在血管平滑肌處發(fā)揮作用，提升食管下擴(kuò)肌的張力，有效抑制胃泌素、胃蛋白酶、胃腸肽的分泌，并刺激機(jī)體的胃黏液分泌，加速血塊收縮和血小板凝聚，降低血痂的破壞和溶解，并加速血痂的形成，從而達(dá)到有效止血的作用[13-15]。該研究將上述兩藥聯(lián)合應(yīng)用后，發(fā)現(xiàn)具有協(xié)同效果，抑酸效果更佳，出血處的酸性環(huán)境有明顯改善，pH水平有明顯提升，PU出血的情況可在短期內(nèi)得到控制，機(jī)體血紅蛋白的水平也能盡快恢復(fù)，得到了醫(yī)師和患者的一致認(rèn)可。

經(jīng)該研究可知：保守組總治療有效率96.15%，高于對照組65.23%（P＜0.05），該結(jié)果與陸雪梅等[16]的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相近，在他們的實(shí)驗(yàn)文章中，患者接受內(nèi)科藥物保守治療后總有效率為91.7%（55/60），說明藥物保守治療PU出血的效果較好；保守組嘔血停止時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間均少于對照組（P＜0.05）；保守組不良反應(yīng)發(fā)生率7.69%，再出血率3.84%，均低于對照組38.46%，23.07%（P＜0.05），其中的不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)結(jié)果與湯勤等[17]的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相近，在他們的實(shí)驗(yàn)文章中，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況僅2例，占比6.66%；再出血率方面的數(shù)據(jù)與馮俊芬等[18]實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相近，在他們的實(shí)驗(yàn)文章中，患者出現(xiàn)再出血癥狀的發(fā)生率為3.3%（2/60），說明藥物治療能有效減少不良反應(yīng)，降低再出血率，同時(shí)也說明該研究數(shù)據(jù)的真實(shí)性與可靠性；保守組APTT、TT、PT、FIB等數(shù)據(jù)指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05）。

PU屬于慢性疾病，患者要長時(shí)間用藥，同時(shí)健康生活習(xí)慣也非常重要，所以日常中患者應(yīng)多食用新鮮的瓜果與蔬菜，若有飲用牛奶的習(xí)慣要適當(dāng)降低攝入的量，因?yàn)榕Ｄ踢M(jìn)入機(jī)體后產(chǎn)生較多的酸，導(dǎo)致潰瘍加重，保持少食多餐，禁煙酒，食物要全熟后才可食用，平時(shí)注意衛(wèi)生，日常多用肥皂對手部進(jìn)行清潔，注意休息，每天應(yīng)保持充足睡眠，不要有過大的精神壓力，每天適當(dāng)運(yùn)動，增強(qiáng)體質(zhì)，同時(shí)注意治療期間要遵醫(yī)囑回院復(fù)查，而且HP感染所引發(fā)的PU治療周期在4周以上，因此需注意復(fù)查，避免發(fā)生假陰性的情況。

綜上所述，應(yīng)用藥物保守治療PU出血的效果較好，能有效改善患兒的臨床指標(biāo)，減少不良反應(yīng)，降低再出血率，改善凝血指標(biāo)，加速患兒康復(fù)，值得推廣。