不用牽引床直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換的臨床研究

尹克軍

張掖市第二人民醫(yī)院骨科，甘肅張掖734000

髖部疾患患者通常包括關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死等，臨床上治療髖部疾患的有效手術(shù)方法為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（direct anterior approach，DAA），該術(shù)式也是目前骨科領(lǐng)域中最為成功的手術(shù)方法之一[1]。但因?yàn)槭艿交颊唧w質(zhì)、年齡、臀周肌肉等影響，接受該手術(shù)的患者容易出現(xiàn)脫位情況，所以需要對(duì)其進(jìn)行不斷研究與探索[2]。直接前方入路屬于全髖關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域中的微創(chuàng)術(shù)式，有著損傷小、手術(shù)恢復(fù)快、軟組織平衡好、脫位率低等優(yōu)點(diǎn)，不僅不需要將后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群切開，同時(shí)還不會(huì)破壞任何肌肉組織[3]。基于此，該研究隨機(jī)選取該院2018年3月—2020年1月收治的需要接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的患者60例作為研究對(duì)象，以此來(lái)研究分析不用牽引床直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換的作用與價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院接受治療的60例（62髖）行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療患者作為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字法分為直接前入路組（DAA組）、后外側(cè)保留梨狀肌入路組（Mis-PLA組）。其中DAA患者45例（46髖），男女比例為27∶18，平均年齡為（60.4±7.4）歲。Mis-PLA組患者15例（16髖），男女比例為9∶6，平均年齡為（62.0±7.3）歲。研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)通過(guò)。患者及家屬知曉該研究并簽署同意書。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

DAA組：患者仰臥位，在折疊床橋部墊一厚度約8 cm墊，對(duì)雙下肢進(jìn)行消毒，在手術(shù)床調(diào)節(jié)中心部位放置髖關(guān)節(jié)，于患者髂前上棘外下2 cm做切口，長(zhǎng)度約為8 cm。手術(shù)過(guò)程中，為了防止對(duì)患者外側(cè)皮神經(jīng)造成損傷，在進(jìn)入關(guān)節(jié)囊時(shí)，可以沿著闊筋膜張肌與縫匠肌間經(jīng)Hueter間隙實(shí)施，將旋股外側(cè)動(dòng)脈深支找出，然后對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎[4]。將關(guān)節(jié)囊呈“Z”形切開，將股骨頸及小轉(zhuǎn)子顯露，按照術(shù)前模板測(cè)量的位置截骨，截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，將拉鉤置于股骨頸內(nèi)外側(cè)用髖臼拉鉤充分顯露髖臼，用咬骨鉗咬除髖臼周圍的骨贅，徹底去除臼至軟骨[5]。在安裝髖臼杯時(shí)，參照物需得用髖臼橫韌帶走向，使得臼杯下緣位于髖臼橫韌帶上緣水平。手術(shù)過(guò)程中，折曲手術(shù)床下半部角度大約為35~40°，從而幫助患者過(guò)伸，確保患者患肢保持內(nèi)收外展位，將患者股骨近端充分暴露，通過(guò)一把“Lift-top”，將上端在股骨近端后方置入，將下端與落地桿銜接，之后將手術(shù)床降低，使得股骨近端能夠抬高，對(duì)大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)面關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，直至轉(zhuǎn)子窩依次擴(kuò)髓后將股骨假體安裝，對(duì)穩(wěn)定性與活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)試，Mis-PLA留置引流，然后對(duì)其進(jìn)行依次縫合[6]。

Mis-PLA組：協(xié)助患者取側(cè)臥位，將患者患側(cè)置于上方，前后固定骨盆，Mis-PLA消毒，鋪無(wú)菌單，無(wú)菌洞巾，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，做長(zhǎng)約7~9 cm弧形切口[7]。對(duì)深筋膜以及皮下組織進(jìn)行分離，拉開梨狀肌，切斷上孖肌、下孖肌、閉孔內(nèi)肌和部分股方肌，并將關(guān)節(jié)囊切口[8]。將患者髖關(guān)節(jié)脫位，然后在此間隙內(nèi)，截骨，取出股骨頭，用髖臼拉鉤顯露髖臼，用不同型號(hào)髖臼銼挫除軟骨，骨質(zhì)滲血，裝置合適型號(hào)臼杯，用不同大小型號(hào)髓腔銼依次擴(kuò)髓至滿意后置入相應(yīng)型號(hào)試模后復(fù)位，術(shù)中試驗(yàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿意，沖洗槍沖洗髓腔，裝置假體[9]。

透視：所有假體安裝完畢后，C型臂透視，確定假體位置滿意。

1.3 觀察指標(biāo)

在展開6個(gè)月的隨訪后，對(duì)患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行觀察。

手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下地時(shí)間。

髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Harris評(píng)分評(píng)估，總分為100分，根據(jù)分?jǐn)?shù)段的不同，將其分為優(yōu)秀（≥90分）、良好（80~89分）、尚可（60~79分）、差（＜60分）。優(yōu)良率=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

DAA組患者術(shù)中出血量略高于Mis-PLA組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；DAA組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下地時(shí)間均低于Mis-PLA組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

DAA組優(yōu)良率高于Mis-PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

2.3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況對(duì)比

兩組患者術(shù)后2 d、6周、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果顯示兩組患者假體位置良好，髖臼前傾角、外展角屬于理想范圍，假體沒有松動(dòng)情況。

3 討論

股骨頸骨折屬于臨床治療常見病與多發(fā)病，疾病的發(fā)生原因有很多，最常見的因素通常是患者的骨質(zhì)疏松、年齡增大、外物撞擊等。由于病情的影響，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)下肢功能受限的情況，無(wú)法站立和運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)，甚至?xí)霈F(xiàn)肢體畸形等情況。而且老年患者通常有骨質(zhì)脆性、免疫系統(tǒng)衰退等現(xiàn)象，會(huì)極大提升治療的難度。除此之外，股骨關(guān)節(jié)有著較為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，在出現(xiàn)損傷后，通常對(duì)復(fù)位、固定治療要求較高，如果在治療過(guò)程中，出現(xiàn)治療效果不佳，或者預(yù)后效果不良，則容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)畸形殘留、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)功能喪失，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者殘疾，所以采取安全有效的治療就顯得尤為重要。直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)骨折以及終末期髖不疾病的重要方法，其臨床效果顯著，因此被廣泛應(yīng)用[10]。不過(guò)該術(shù)式有諸多因素會(huì)影響恢復(fù)效果，其中入路方式有很多，包括后側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)、前外側(cè)、直接前入路等，而不同的入路方式會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[11]。

在該次研究中，DAA組患者手術(shù)時(shí)間（113.85±15.64）min、住 院 時(shí) 間（8.65±2.57）d、下 地 時(shí) 間（6.15±1.85）d均低于Mis-PLA組 患 者 手術(shù) 時(shí)間（144.01±31.28）min、住院時(shí)間（17.63±4.24）d、下地時(shí)間（12.62±3.54）d（P＜0.05），說(shuō)明直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換能夠加快患者恢復(fù)，與賀文南[12]學(xué)者的研究結(jié)果一致，即DAA組患者手術(shù)時(shí)間（101.0±15.6）min、住院時(shí)間（10.2±3.1）d、下地時(shí)間（7.8±1.6）d均低于Mis-PLA組患者手術(shù)時(shí)間（138.5±14.6）min、住院時(shí)間 （16.9±4.3）d、下地時(shí)間（14.7±2.7）d；另外，該學(xué)者根據(jù)手術(shù)入路不同將60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為兩組，對(duì)照組采取后外側(cè)入路微創(chuàng)手術(shù)，觀察組采取直接前入路微創(chuàng)手術(shù)，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)切口，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，且髖關(guān)節(jié)前傾角，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（9.85%）均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了直接前入路相比于傳統(tǒng)后外側(cè)入路在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛輕的優(yōu)勢(shì)。對(duì)其原因進(jìn)行分析，是因?yàn)橹苯忧叭肼啡y關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于新型入路方式，可以不需要離斷肌肉，同時(shí)還能夠保證后方肌群結(jié)構(gòu)的完整性[13]。除此之外，老年人有著較低的生理機(jī)能，而且運(yùn)動(dòng)量較少，相比于年輕人，骨質(zhì)疏松問題更為嚴(yán)重，治療時(shí)的難度也就更大。在傳統(tǒng)外側(cè)入路治療手段中，不僅有著較大的創(chuàng)傷與手術(shù)切口，同時(shí)還容易出現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致患者術(shù)后有著比較長(zhǎng)的恢復(fù)期，同時(shí)還容易出現(xiàn)假體脫位情況，不利于患者臨床治療效果的提高。直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠?qū)⒒颊唧y臼及周圍結(jié)構(gòu)充分暴露出來(lái)，因此對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷更小，能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷，并且能夠降低對(duì)患者肌力影響。除此之外，該術(shù)式有著較小的切口，因此能夠減少術(shù)中出血量，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使得患者能夠快速愈合傷口，進(jìn)而幫助患者盡早下床活動(dòng)，提高患者康復(fù)速度，對(duì)患者住院時(shí)間的縮短有重要意義[14]。該研究中，DAA組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（93.33%）高于Mis-PLA組患者（66.67%）（P＜0.05），說(shuō)明直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能。對(duì)其原因進(jìn)行分析，是因?yàn)橹苯忧叭肼啡y關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)激較小，不會(huì)明顯影響骨代謝，因此能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能改善[15]。該研究出現(xiàn)，兩組患者術(shù)后恢復(fù)良好，能夠體現(xiàn)直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換的重要價(jià)值，該結(jié)果與朱東明等[13]的研究結(jié)果一致，即兩組患者臼杯外展角、臼杯前傾角相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)其原因進(jìn)行分析，直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是采用仰臥位盆骨在臺(tái)面穩(wěn)定固定，是一種微創(chuàng)入路方式，其切口選擇與深層術(shù)區(qū)距離很近，有利于暴露手術(shù)視野，因此在手術(shù)過(guò)程中，能夠?qū)颊呔时庹菇恰⑶皟A角進(jìn)行良好判斷，并且C型臂機(jī)也能夠輔助判斷，因此能夠極大提高安放準(zhǔn)確性，減輕對(duì)周圍組織的損傷，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，進(jìn)而幫助患者康復(fù)。雖然理論上直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在前脫位的風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)在實(shí)際操作過(guò)程中，仰臥位的髖臼假體植入有著比側(cè)臥位更為準(zhǔn)確的控制角度，而且在雙下肢長(zhǎng)度的測(cè)量方面，直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更具優(yōu)勢(shì)[16]。因此，越來(lái)越多的醫(yī)師應(yīng)用直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，證實(shí)此種手術(shù)入路的優(yōu)越性。直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線，如果缺乏足夠的技術(shù)水平，則容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥[17]。其中術(shù)中骨折屬于常見并發(fā)癥，在股骨大轉(zhuǎn)子最為常見，在對(duì)患者股骨側(cè)行擴(kuò)髓，銼髓腔時(shí)，需要極端外旋髖關(guān)節(jié)，由于受到外力牽拉影響，髖周肌肉組織會(huì)引起大轉(zhuǎn)子骨折。所以在對(duì)股骨進(jìn)行手術(shù)處理時(shí)，股骨外旋90°，助手的不正確牽引，導(dǎo)致股骨不完全暴露，髂前上棘阻塞股骨鉆，從而出現(xiàn)股骨穿孔，在這種情況下，就需要對(duì)部分肌肉組織進(jìn)行過(guò)度伸展或松解[18]。

綜上所述，直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換的臨床應(yīng)用能夠縮短患者恢復(fù)時(shí)間，并能夠有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，其康復(fù)效果良好，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。