ICU 重癥CRRT 患者非計劃下機發生的影響因素

陳進參 宋 敏 楊順銀

安徽醫科大學附屬六安醫院（六安市人民醫院）重癥監護室，安徽六安 237000

連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）可替代受損腎臟功能，連續清除水分和毒素，目前在急性腎衰竭、膿毒癥等重癥監護治療病房（intensive care unit，ICU）患者中常被應用到[1]。大量研究證實，CRRT 治療具有良好的心血管穩定性，可維持患者血流動力學穩定，且對機體內環境的影響較小[2-3]。但國內外相關研究指出，因CRRT 技術較為先進、治療操作較為復雜，在CRRT 治療期間，受多方面因素影響，易出現非計劃下機[4-5]。而非計劃下機能夠導致患者有效治療時間縮短、獲益降低，可進一步影響疾病的轉歸，增加患者預后風險[6]。而目前臨床尚缺乏對CRRT 患者非計劃下機影響因素的研究，尚無法制訂有效預防措施。基于此，本研究進一步觀察ICU重癥CRRT 患者非計劃下機發生的影響因素。具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫院2017 年1 月至2020 年1 月收治的80 例重癥CRRT 患者的臨床資料，年齡30～70 歲，平均（52.93±6.61）歲；男45 例，女35 例；入住ICU 時間4～10 d，平均（6.90±1.81）d；置管部位：左股靜脈18 例，左頸靜脈42 例，右股靜脈13 例，右頸靜脈7 例。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①符合急性腎衰竭有關診斷標準[7]；②入住ICU 時間≥72 h；③經檢測，行CRRT 治療前血壓水平正常；④年齡、性別、入住ICU 時間、置管部位、血常規指標等資料齊全。（2）排除標準：①合并活動性出血；②因主訴下機而導致非計劃下機；③治療期間死亡；④入組前1 個月應用過抗凝藥物；⑤合并彌漫性血管內凝血。

1.3 研究方法

1.3.1 基線資料 設計基線資料調查表，收集患者基線資料，包括年齡、性別、入住ICU 時間（由護理人員記錄）、置管部位、白細胞計數、血小板計數、脫水速度、血流速度、置換液速度、靜脈壺栓塞容積比、間歇性生理鹽水沖洗（由護理人員記錄）、輸注濃縮紅細胞（由護理人員記錄）、輸注白蛋白（由護理人員記錄）、血細胞比容、治療劑量[治療劑量=置換液量+透析液量+超濾液量+其他補充液（如碳酸氫鈉液量及枸櫞酸液量）]，參照儀器說明書設置）、凝血酶原活動度（prothrombin time activity，PTA）。指標檢測方法：抽取患者空腹肘靜脈血3 ml，以3000 r/min 的速度、8 cm 的離心半徑離心10 min，取血清，白細胞計數、血小板計數、血細胞比容采用山東康宸電子科技有限公司ZC980 型全自動血細胞分析儀檢測；脫水速度、血流速度、置換液速度、靜脈壺栓塞容積比以患者行CRRT 治療2 h 內血液凈化治療機記錄的數據為準；PTA 采用法國生物科技有限公司STAGO 型全自動凝血分析儀檢測。

1.3.2 非計劃下機評估 患者均采用上海日機裝公司Aquarius 連續性血液凈化治療機行CRRT 治療，選取連續靜脈-靜脈血液透析濾過模式，并行肝素抗凝治療。以未能達到透析治療時間或完成透析治療目標時，患者終止CRRT 治療為非計劃性下機。參照有關文獻[8]中非計劃性下機指征：血凝塊堵塞體外循環裝置，導致血流無法通過；跨膜壓＞300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血泵停止運轉；濾器凝血Ⅱ級或以上；滿足以上任意一條可進行非計劃性下機。其中濾器凝血等級參照《血液凈化治療標準手冊》[9]中有關內容評估。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析檢驗ICU 重癥CRRT 患者非計劃下機發生的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CRRT 患者非計劃下機發生狀況

80 例CRRT 患者中，有35 例（43.75%）為非計劃下機，有45 例（56.25%）為計劃下機。

2.2 患者基線資料比較

非計劃下機組與計劃下機組年齡、性別、入住ICU 時間、置管部位、白細胞計數、血小板計數、脫水速度、置換液速度、間歇性生理鹽水沖洗、輸注濃縮紅細胞、輸注白蛋白情況比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；非計劃下機組血流速度低于計劃下機組，靜脈壺栓塞容積比、血細胞比容、治療劑量、PTA 高于計劃下機組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 患者基線資料比較

2.3 ICU 重癥CRRT 患者非計劃下機發生影響因素的回歸分析結果

納入初步比較結果顯示P ＜0.1 的基線資料血流速度、靜脈壺栓塞容積比、血細胞比容、治療劑量、PTA 作為自變量，將非計劃下機發生狀況作為因變量（1=非計劃下機，0=計劃下機），建立logistic 回歸模型。經logistic 回歸分析結果顯示，血流速度慢、靜脈壺栓塞容積比高、血細胞比容高、治療劑量大、PTA 高是ICU 重癥CRRT 患者發生非計劃下機的危險因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 ICU 重癥CRRT 患者非計劃下機發生影響因素分析

3 討論

目前CRRT 技術臨床應用廣泛、療效確切，被證實可提高危重癥患者的存活率，延緩腎功能衰竭發展[10]。但CRRT 技術在臨床應用時，非計劃下機較為常見。多方研究指出，非計劃下機可造成危重癥患者治療時機延誤，影響患者整體治療效果，增加血液丟失風險，并可增加護理工作量，延長患者ICU 停留時間，加重患者經濟負擔[11-12]。

張仲華等[13]研究結果指出，無抗凝CRRT 患者非計劃下機發生率達48.61%。本研究結果顯示，80 例CRRT 患者中，有35 例為非計劃下機，非計劃下機發生率達43.75%。結合該研究與本研究結果得出結論，CRRT 患者非計劃下機發生風險相對較高。對非計劃下機發生相關風險因子進行分析，并制訂預防措施，對提高治療的連續性與安全性有重要意義。

本研究經logistic 回歸分析結果顯示，血流速度慢、靜脈壺栓塞容積比高、血細胞比容高、治療劑量大、PTA 高是ICU 重癥CRRT 患者發生非計劃下機的危險因素。對各項影響ICU 重癥CRRT 患者非計劃下機發生的風險因子進行分析。血流速度慢：研究指出，血流速度是影響體外循環凝血的主要因素[14]?；颊邫C體血流速度較慢時，CRRT 運行中透析導管內血流量減少、低于設定血流量，可影響治療連續性，增加體外循環裝置栓塞風險[15-16]。靜脈壺栓塞容積比高：靜脈壺位置及結構較為特殊，主要作用是過濾掉血液循環中產生的顆粒物及白色血栓、捕捉從上游進入體外循環裝置的空氣[17]。靜脈壺栓塞容積比可反饋靜脈壺栓塞風險，容積比越高時，易出現血凝塊，可進一步造成體外循環裝置栓塞[18-19]。血細胞比容高：血細胞比容越高，患者機體血液黏度越高，在行CRRT 治療時，跨膜壓較大，血流速度減慢，易發生濾器膜孔阻塞，血凝塊形成風險增加，可增加CRRT 體外循環裝置堵塞風險[20-23]。治療劑量大：CRRT 治療劑量越大時，置換液量、透析液量、超濾液量越大，廢液泵流速越高，經超濾清除的液體量較大時，血液流經濾器，局部血液的血細胞比容及黏度增加，跨膜壓升高，易發生血凝塊[24-25]。PTA高：PTA 與凝血酶原時間的意義相同，且能更準確地反饋凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性，PTA 高水平可反饋為患者多項凝血因子合成過多，凝血功能亢進，CRRT治療過程中易形成血凝塊[26-27]。因此血流速度慢、靜脈壺栓塞容積比高、血細胞比容高、治療劑量大、PTA高均可促進血凝塊形成，有引起體外循環裝置堵塞、血泵停轉的風險，可造成CRRT 治療無法順利實施，患者非計劃下機發生風險增加。

針對CRRT 患者非計劃下機發生的多個風險因子，可參照《抗凝治療醫護指南》[28]中有關標準，對CRRT患者實施合理抗凝治療，調整肝素抗凝劑量，或應用更有效的抗凝藥物（如枸櫞酸）進行抗凝治療，使患者凝血功能保持在正常范圍內，以減少體外循環裝置栓塞，預防非計劃下機發生。此外，在CRRT 治療過程中，若遇患者血流量不足而致儀器報警時，應先檢查儀器，觀察置管情況，可通過適當調整CRRT 治療劑量，調整置管位置，以使儀器繼續運轉，預防非計劃性下機發生。而因本研究未能觀察患者血磷及血鈣水平、炎癥因子、免疫功能及腎功能等指標，結論尚有局限，未來還應持續觀察多項指標水平，進一步分析CRRT患者非計劃下機發生的風險因子，完善預防措施。

綜上所述，ICU 重癥CRRT 患者非計劃下機發生風險高，與非計劃下機發生相關的風險因子包括血流速度慢、靜脈壺栓塞容積比高、血細胞比容高、治療劑量大、PTA 高，臨床可針對各項風險因子實施合理抗凝治療，調整CRRT 治療方案，以預防非計劃下機發生。