1例非霍奇金淋巴瘤甲氨蝶呤化療后致口腔黏膜炎Ⅳ度的護理體會

吳江紅，蔣嵐青，于宗巧

（蘇州大學附屬兒童醫院血液科6 區 江蘇 蘇州 215000）

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）是位于免疫系統的包括淋巴結、骨髓、脾臟和消化道的淋巴細胞惡性單克隆增殖，是兒科常見腫瘤，臨床數據顯示該病患兒約占兒童惡性腫瘤的7%，NHL 的治療近年來取得一定進展，治愈率達到70%～90%[1]。甲氨喋呤（methotrexate,MTX）是近年來用于治療淋巴瘤的主要用藥。大劑量甲氨喋呤（high-dose methotrexate HDMTX）除消化道反應外，黏膜損害是最易發生的不良反應，一般出現在用藥后的3～7 d，其中口腔黏膜潰瘍是最常見的黏膜損害[2]。口腔黏膜炎是發生于口腔黏膜的炎癥性、潰瘍性病變，表現為局部紅腫、疼痛、進食困難等，也是惡性腫瘤接受化療后常見的口腔并發癥之一。通過及時對患者進行亞葉酸鈣口腔涂抹解毒，口腔黏膜對癥支持處理、促進口腔黏膜功能修復、疼痛護理、飲食指導、控制感染、充分水化和堿化尿液以及輸血及導管護理，同時加強心理支持護理，患兒口腔黏膜炎伴隨癥狀日益減少，進而痊愈[3]。現報道如下。

1.臨床資料

患兒，女，2 歲3 月，非霍奇金淋巴瘤，2021 年2 月9 日行大劑量甲氨蝶呤化療，3 月3 日行COURSE A 方案聯合長春瑞濱療程，患兒靜脈療程結束。查血常規5 分類：白細胞計數6.79×109/L、血紅蛋白82 g/L、血小板計數130×109/L；生化全套：C 反應蛋白21.78 mg/L、谷丙轉氨酶252.1 U/L、谷草轉氨酶135.4 U/L；查體：精神欠佳，右側面頰出現腫脹，雙側頰黏膜、口唇及上腭黏膜多處破潰，約4～5 粒大小潰瘍，其中2 粒直徑＞1 cm，進食困難伴疼痛，FLACC 疼痛評分4 分，口腔科會診后加用核黃素、利多卡因涂抹后康復新液及呋喃西林交替含漱，復合維生素B、葉酸促進黏膜恢復，亞葉酸鈣、生長因子及口腔潰瘍糊涂抹，拉氧頭孢抗感染，復方甘草酸苷保肝，法莫替丁護胃治療。3 月12 日患兒體溫38.1 ℃，復查5 分類和CRP：白細胞計數0.06×109/L、C 反應蛋白27.27 mg/L、血紅蛋白52 g/L、血小板計數35×109/L、中性粒細胞計數：0×109/L，予預約紅細胞治療，加用粒細胞刺激因子升細胞。3 月14 日患兒熱峰38.6 ℃，加用伏立康唑抗感染，保護性隔離，預約血小板輸注。3 月17 日患兒體溫平穩，口腔黏膜破潰愈合，FLACC 疼痛評分1 分，能進食軟爛食物，3 d 后FLACC 疼痛評分0 分，口腔黏膜潰瘍基本痊愈，復查血常規：白細胞計數4.02×109/L、C 反應蛋白3.46 mg/L、血紅蛋白93 g/L、血小板計數123×109/L、中性粒細胞計數0.69×109/L，停粒細胞刺激因子及口腔護理。3 月23 日好轉出院。

2.護理措施

2.1 口腔黏膜的觀察及口腔藥物使用護理

根據世界衛生組織（WHO）分級標準將口腔潰瘍分為0～Ⅳ級：Ⅳ級，口腔黏膜有2 個以上＞1.0 cm 的潰瘍或融合潰瘍，疼痛劇烈，不能進食[4]。根據患兒潰瘍大小情況，每班記錄患兒口腔黏膜情況，查看有無加重及出血變化，以及進食的情況，嚴格進行交接班，并進行相應的處理。動態口腔評估和pH 值監測、階梯性應用漱口液，疼痛劇烈時用NS 20 mL+利多卡因5 mL 溶液涂抹于患兒口腔內，等待3 min，再用康復新液及呋喃西林溶液交替含漱，必要時清除潰瘍表面附著物，將亞葉酸鈣30 mg 溶于0.9%氯化鈉溶液30 mL 中裝入噴壺內，采取噴壺噴霧，此方法可減少患兒的不適感，噴于患兒口腔內，尤其是破潰部位，最后將生長因子及口腔潰瘍糊涂抹于患兒口腔黏膜破潰處；患兒每日口腔護理3～4 次，在餐后半小時進行，護理人員首先評估患兒口腔黏膜情況，如口腔內有白斑時，予2%碳酸氫鈉和濃替硝唑交替含漱1 min，伴有骨髓抑制并使用重組人粒細胞集落刺激因子治療的患者，可將安瓿內殘留藥液加入20 mL 0.9%氯化鈉溶液中含漱5～10 min，能有效促進口腔黏膜潰瘍的修復；有口腔潰瘍者局部涂思密達或必奇；患兒在重度口腔黏膜炎，主要是疼痛影響進食。另外復合維生素B 可抑制膽堿酯酶活性，有緩解黏膜炎癥的作用，維生素B 參與糖類、脂肪及蛋白質的代謝，可促進細胞再生，因而加快口腔潰瘍處黏膜修復[5-6]。

2.2 保護性隔離

（1）固定陪客，減少陪護，限制來訪者探視，懸掛保護性隔離標識；（2）調節室內適宜溫濕度，溫度18～22 ℃，濕度50%～60%。使用專用拖把、抹布對桌椅、床單位、地面等物表清潔；加強病房環境的消毒，每日空氣消毒機消毒2 次，早晚開窗通風半小時，垃圾桶統一放入指定地點，病房內不放垃圾桶，每周做空氣培養1 次[7]。（3）床旁放置快速手消毒液，便于醫護人員和患兒家屬使用。（4）各項治療操作用物專人使用，如壓脈帶、體溫計、血壓計、微量使用泵等，治療操作均時均應嚴格遵守無菌技術及消毒隔離制度，避免醫源性感染的發生。

2.3 疼痛護理

通過對患兒進行動態疼痛評估，護士適時了解患兒的疼痛情況，準確及時地給予相應的疼痛護理治療，如通過對家屬進行健康宣教使其配合及協助完成按摩，患兒進行口腔護理或在患兒進食前，將NS 20 mL+利多卡因5 mL 溶液涂抹于患兒口腔內，能夠有效的緩解患兒的疼痛，促進患兒進食；通過良性的心理暗示和轉移注意力引導患兒淡化疼痛感覺，給予患者足夠的安全感，降低患者對疾病的恐懼；通過播放患者感興趣的音樂來轉移患者的注意力，同時為告知患兒家屬有關減輕疼痛的方法，如進食和陪同期間可以給患兒聽舒緩音樂等[8]。

2.4 飲食指導

指導患兒家屬予患兒進食溫涼易消化的高蛋白、高維生素、清淡易消化的流質或半流質飲食，如燉爛的面條、餛飩、牛奶、雞蛋糕、粥、菜汁及果汁等，進食后飲少量溫開水，保持口腔清潔，避免生、冷、硬等食物，防止口腔、消化道黏膜出血。患者因口腔黏膜破潰引起的疼痛刺激，影響其咀嚼及吞咽，而造成進食量減少，向患兒家屬講解飲食的重要性，勸導家屬細心、耐心、少量多餐的喂養，同時根據患兒口味調配飲食，醫患協同完成進餐計劃[9]。

2.5 積極控制感染

患兒體溫＞38.5 ℃時遵醫囑予退熱藥，同時觀察體溫變化，做好體溫管理，根據血培養的結果選取敏感菌抗生素，遵醫囑予抗生素治療；中性粒低時遵醫囑使用粒細胞刺激因子升細胞，同時觀察其療效及副作用；注意患兒手衛生情況，勤洗手，對于生冷的食物經過高溫加熱后飲用；治療期間嚴密觀察患兒病情變化，如有異常及時通知醫生[10]。

2.6 血制品輸注的管理

每日關注血常規情況，特別是血紅蛋白和血小板的數值，全身皮膚有無出血點發生，根據輸血指征及時做好交叉配血，仔細檢查核對輸血相關信息，完善輸血前檢查和相關協議，預約輸注血小板、紅細胞靜脈輸注等支持治療，調控好輸注速度，同時嚴密觀察有無輸血不良反應并做好輸血記錄，并觀察輸血后輸注效果。

2.7 心理支持護理

患兒住院時間長，病程遷延，特別是口腔黏膜炎并發后，疼痛感強，進食困難，局部癥狀重，加之患兒家屬對藥物的相關知識不夠了解，擔心預后不佳，家屬易產生煩躁，焦慮的情緒，因此護理人員應勸導家屬做好患兒安撫和照料，耐心的陪伴和護理，減輕患兒對環境的陌生感；另一方面向患兒家屬講解有關化療藥物的作用、不良反應及處理方法等，鼓勵家屬戰勝疾病與面對疾病的信心，列舉成功治療的案例，樹立積極樂觀的治療信念。

3.小結

綜上所述，在非霍奇金淋巴瘤患兒化療期間，根據患兒的情況，制定完善的護理計劃，進行個性化護理，及時對患兒進行口腔黏膜的早期干預護理，實施保護性隔離，進行飲食指導，控制感染，做好患兒及家屬的心理支持護理，以及對癥支持治療，能夠有效的改善患兒的生活質量，提高患兒的生存率；同時結合護理人員扎實的專業理論知識，熟練的護理技能和溝通技巧，落實好家屬的健康教育，增強家屬對患兒戰勝疾病的信心，患兒能夠順利的渡過本次化療，進入下一個化療周期，在得到及時治療和精心護理的同時，為改善疾病轉歸贏得寶貴治療時間。