醫保定點醫療機構醫保管理中面臨的困難及對策

張衛超

（汝南縣社會醫療保險中心，河南 駐馬店 463300）

醫療保險制度是我國醫療衛生體制改革中的“三項改革”重點內容之一，其是通過立法途徑強制實施的社會保障制度，涉及我國廣大參保群眾切身利益。但是，隨著我國醫保覆蓋面積的擴大，同時加之各項新醫保政策的出臺，促使醫保定點醫療機構在進行醫保管理中面對的困難不斷增多。故而，本文對此次研究對于幫助醫保定點醫療機構解決醫保管理困難有著重要作用。

一、醫保定點醫療機構醫保管理中面臨的困難

（一）醫保政策培訓難以做到人人過關

對于醫保定點醫療機構來說，其醫保工作開展質量好壞直接影響到醫療機構本身能否得到長遠發展。針對醫保工作來說，該項工作本身存在著較強的政策性，并且同時還會涉及醫療工程多方面，因此就要求醫務人員熟知和掌握我國醫保政策。但是，由于我國現存的醫保政策較為復雜，并且與此同時會有新的醫保政策出臺，加之醫護人員本身工作繁忙，故而無法將政策深刻落實。因此，如何讓每一位醫護人員熟知醫保政策是確保醫保定點醫療機構做好醫保管理工作的重要前提。

（二）參保人員出院困難

與非醫保患者來說，醫保患者在住院時間方面更長，而這也真是大部分醫保定點醫療機構都會出現的問題之一[1]。三級甲醫院在收治危重癥患者或疑難雜癥患者時需要嚴格按照患者本身實際病情開展相關診治工作。其中，平均住院時間更是參照三級醫院的相關指標。如若醫保患者在完成治療后達到出院標準而拒絕出院，那么則會導致醫院出現無床位問題，重癥患者無法進院治療，這在一定程度上極大浪費了國家醫療資源。不僅如此，大醫院在醫療資源方面有限在，如若患者病情穩定且拒絕出院則會導致其他重癥患者出現病情延誤問題，威脅生命安全。然而，導致醫保患者拒絕出院的大部分原因都是患者及家屬缺少醫療常識；部分醫保患者惡意欠款問題等。

（三）參保人員對醫保政策的認識有偏差

當下我國大部分醫院主要采用的是平均定額結算法。針對醫保人員來說，每一位患者每次診費最高40 元，每位患者每年平均定點門診藥費規定最高120 元。因此，醫保定點醫療機構做好門診和患者的平均費用管控至關重要[2]。但是，當今醫保定點醫療機構在對醫保政策宣傳中相關部門真是針對醫保患者能夠享受的醫療待遇予以重視，針對醫保結算方式并未進行重要宣傳，從而導致一部分醫保患者對醫院容易出現誤解，認為每年都會存在大額醫療費用，住院期間經常強調用好藥等現象，最終造成醫患糾紛。

（四）醫保患者轉院難

醫保患者轉院難目前已經成為我國各大醫保定點醫療機構的重要難題之一。目前雖然我國各地區醫保管理工作部門已經采取了相應措施，通過對不同級別醫保定點醫療機構的起付線以及自付線進行了比例調整，積極引導輕癥醫保患者或病情穩定醫保患者前往基層醫院接受治療，并且醫保管理部門也積極推出了“雙向轉診”制度，但是醫保患者轉院難問題依舊沒有得到良好解決。導致這一問題出現的主要原因就是醫保患者所繳納的入院起付金是醫保制度中的規定范圍內的藥物及診療項目費用，同時加之大型醫保定點醫療機構在醫療手段以及住院環境等各方面均要優于基層醫院，繼而導致醫保患者不遠轉院。

（五）醫保患者費用控制難

就我國現行醫保政策來說，其所實施的基層醫保政策就是“低水平和廣覆蓋”，且現今對費用支出的主要結算方式就是“平均定額”。但是，這種政策和結算方式與醫療機構的新技術使用和高價醫保用藥范圍之間形成了矛盾，同時在此期間醫療機構更是承擔了較大的超支風險[3]。由于一部分醫保患者缺少基本醫療概念，在接受醫療過程中一味的要求醫護人員用好藥，甚至存在個別醫保患者在住院期間為家人開藥的現象，以此極大增加了醫院有效控制醫保費用的難度。尤其大型醫保定點醫療機構所接受的危重癥患者較多，如若醫院無法有效控制醫保費用，長此以往必定會出現虧損問題。

二、醫保定點醫療機構醫保管理對策

（一）加強醫保定點醫療機構醫護人員醫保政策培訓

就目前醫保定點醫療機構醫護人員缺少對醫保政策的掌握和熟知問題，醫院務必加強對醫護人員的醫保政策培訓工作。首先，當新醫保政策出臺后，醫保定點醫療機構應當及時組織醫護人員進行新醫保政策學習，定期邀請醫保中心工作人員深入院內向醫護人員講解政策知識，同時將醫保中心下發的政策新文件整理成手冊發放到醫護人員手中，從而提升醫護人員對于新醫保政策的掌握和了解。其次，對醫保管理中相關科室進行專項培訓工作[4]。通常情況下，居民醫保門診費用主要集中在兒科和急診科；血液透析以及心臟介入等的科室都是采用單病結算的方式進行管理，因此醫院需要針對不同科室涉及醫保管理不同內容做好針對性培訓。最后，加強院領導的醫保政策培訓，提高醫院領導人員本身對新醫保政策的理解。

（二）加大對醫保患者出院難的管理程度

對于醫保定點醫療機構來說，針對已經滿足出院標準但是拒絕出院的醫保人員來說，其并無良好解決方法，并且目前我國現行的醫保政策針對醫保人員也沒有出臺良好的約束機制辦法。因此，為了能夠緩解醫保患者出院難的問題，醫保定點醫療機構可以加強對醫保人員的健康宣教工作，目的是為了能夠獲取醫保人員的理解和配合[5]。另外，醫保管理工作部門還需要與衛生管理部門聯合出臺關于醫保人員統一的出院標準，以此促進醫療機構能夠做到有章可循。對于醫保患者來說，違反醫保政策成本較低，而這也正是醫務人員拒絕出院或出現惡意拖欠醫療費用問題的重要原因。因此，醫保管理部門需要盡快對相關政策的完善，規范醫保人員醫療行為。針對符合出院標準，但是卻拒絕出院并且形成醫療費用拖欠的醫保人員，醫保中心可以出臺相關政策對該類人員進行相應處罰，同時要求其給醫院進行適當經濟補償。另外，相關部門還可建立醫保黑名單或與醫保人員個人信用相掛鉤，從而制約醫保人員醫療行為。

（三）強化宣傳提升醫保患者對醫保政策認知

為了能夠最大程度降低醫院與醫保人員之間存在的醫患矛盾，醫院做好醫保患者的政策宣傳至關重要。因此，醫院可以向醫保患者發放最新醫保政策傳單，同時由患者主管醫師負責詳細介紹新的醫保政策，在醫院候診大廳顯示屏上循環播放醫保政策相關內容[6]。不僅如此，醫院還可以開設前臺設定醫保政策內容咨詢處，委派專人向醫保患者解答相關問題，以此達到宣傳醫保政策知識的目的，提升醫保患者對醫保政策的掌握。

（四）強化醫保費用管控

為了能夠有效解決醫保費用控制難的問題，醫保定點醫療機構可以采取以下兩種措施：第一，采用科室定額管理工作制度。分科室采取定額管理的重要前提就是科學確認分科定額標準，因此，醫院需要針對不同科室制定定額標準之前進行相關調查。針對近年數據圍繞不同科室所收治的醫保患者人數以及年度人均醫保費用變化率等多項參數進行調查，并且將調查結果作為定額測算工作依據，最終得出醫院不同科室醫保住院費用的基本定額標準。同時，還可以結合不同科室業務量實際變化情況以及病種收支情況適當調整定額。將定額標準與各科室獎金掛鉤，一次有效管控醫保費用[7]。第二，醫保機構需要加強醫保決策方法的相關研究。針對目前現有的醫保結算機制進行不斷優化，在保證醫保基金具有良好，安全性的前提下最大程度降低醫院費用壓力。采用單病種結算工作機制，針對條件允許的可以適當實施按治療項目結算的方式。

結語：通過本文研究發現，我國醫保政策為國民群眾提供了良好醫療保障，但是醫保定點醫療機構在進行醫保管理工作中存在較多困難，比如醫保政策培訓難以做到人人過關、參保人員出院困難、參保人員對醫保政策的認識有偏差、醫保患者轉院難以及醫保患者費用控制難嚴重制約著醫保管理效率和質量。因此只有加強醫保定點醫療機構醫護人員醫保政策培訓、加大對醫保患者出院難的管理程度、強化宣傳提升醫保患者對醫保政策認知以及強化醫保費用管控，才能促進我國醫保定點機構提升醫保管理質量。