平衡心理治療在青少年抑郁癥患者治療中的應(yīng)用

周 喆 鞏洋瑞 郭 帥

（山東協(xié)和學(xué)院，山東 濟(jì)南 250109）

抑郁癥是自殺率上升的重要原因，成為世界首要致殘因素。以自殺風(fēng)險(xiǎn)高為特點(diǎn)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)學(xué)習(xí)功能損害。抑郁癥是青少年死亡第三大原因。世衛(wèi)組織估計(jì)，全球有超3億人患抑郁癥，中國(guó)已有5400萬(wàn)患者。調(diào)查顯示超過(guò)一半的青少年自殺者死亡時(shí)患有抑郁癥，對(duì)青少年抑郁癥治療尤為重要。平衡心理治療是東南大學(xué)附屬醫(yī)院心理精神科主任醫(yī)師袁永貴教授總結(jié)的療法，整合了精神分析、行為療法、積極心理學(xué)等多種心理治療流派治療取向。運(yùn)用平衡學(xué)理論，幫助個(gè)體實(shí)現(xiàn)心理平衡狀態(tài)，案例采用BPT技術(shù)，通過(guò)音樂(lè)等藝術(shù)表達(dá)，報(bào)告青少年抑郁癥患者心理治療過(guò)程。

一、青少年抑郁癥相關(guān)研究

青少年是幼稚走向成熟的過(guò)渡期，由家庭邁向社會(huì)的轉(zhuǎn)折期，是個(gè)體身心經(jīng)歷巨大變化時(shí)期。青少年受到外界沖擊同時(shí)心理狀態(tài)變化，抑郁作為負(fù)性情緒成為影響青少年身心健康的主要危險(xiǎn)因素，抑郁深刻影響個(gè)體情緒，人際關(guān)系及生活滿意感。由于抑郁對(duì)個(gè)體產(chǎn)生廣泛不良影響，影響青少年心理健康發(fā)展，成人期不良人質(zhì)方式等行為特征可追溯到青少年期。

上世紀(jì)70年代前，關(guān)注青少年抑郁研究較少［1］。研究者對(duì)青少年是否存在重度抑郁障礙爭(zhēng)議不斷。一些研究者表示青少年人格結(jié)構(gòu)發(fā)展局限不會(huì)產(chǎn)生抑郁。有研究指出，青少年能清楚描述自身抑郁癥狀，但由于缺乏相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致無(wú)相關(guān)病例報(bào)告。1970年，斯德哥爾摩召開(kāi)第四屆精神病學(xué)大會(huì)，研究者對(duì)青少年抑郁問(wèn)題統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，認(rèn)為青少年存在抑郁發(fā)作。上世紀(jì)70—80年代初期，關(guān)于青少年抑郁實(shí)證研究證實(shí)，確定導(dǎo)致青少年抑郁反復(fù)發(fā)作消極心理社會(huì)因素。自上世紀(jì)80年代到90年代，大量研究構(gòu)建解釋青少年發(fā)生抑郁理論模型，過(guò)去研究者基本達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為青少年能體驗(yàn)抑郁狀態(tài)。青少年初期抑郁情緒報(bào)告發(fā)生率大幅上升，青少年晚期抑郁障礙比率達(dá)到成人水平。

青少年成長(zhǎng)中系列生理等方面變化使其產(chǎn)生抑郁情緒危險(xiǎn)性增加。Compas等人對(duì)青少年抑郁分類進(jìn)行全面分析，指出青少年抑郁概念界定取決于心理病理學(xué)評(píng)估方式。評(píng)估是對(duì)關(guān)鍵特征的辨別，評(píng)估與分類密切關(guān)聯(lián)。青少年抑郁研究中，對(duì)青少年心理病理學(xué)評(píng)估法有三種，包括抑郁情緒法，抑郁綜合法與分類診斷法。青少年抑郁水平測(cè)量結(jié)果表明，有亞綜合征抑郁的青少年是抑郁癥狀測(cè)量范圍子群體。青少年特定時(shí)期受學(xué)習(xí)，生活等因素影響抑郁水平短期升高，有些人抑郁癥狀會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。部分青少年亞綜合征抑郁可能發(fā)展成為抑郁障礙。抑郁在兒童青少年中更多的是連續(xù)變量，以階梯模式相互聯(lián)系［2］。

鑒于青少年身心發(fā)展特殊性，抑郁發(fā)展年齡特征是研究者關(guān)注重點(diǎn)領(lǐng)域。為澄清青少年抑郁發(fā)生機(jī)制，青少年抑郁癥狀特征成為研究熱點(diǎn)。大量研究檢驗(yàn)不同年齡段人群抑郁癥發(fā)生率情況，青少年期成為研究者關(guān)注的重點(diǎn)，Kessler以自評(píng)抑郁癥問(wèn)卷為工具評(píng)估青少年抑郁20%—50%的青少年報(bào)告顯著亞臨床水平抑郁癥狀。個(gè)體抑郁情緒平均水平隨著年齡增長(zhǎng)逐步上升趨勢(shì)，從中期呈現(xiàn)較快上升趨勢(shì)。抑郁情緒增多是日后可能發(fā)展為臨床抑郁障礙危險(xiǎn)信號(hào)。青少年抑郁情緒是導(dǎo)致成人抑郁重要危險(xiǎn)因素，臨床訪談評(píng)估青少年抑郁研究顯示，青少年抑郁癥發(fā)生率接近成人水平。

為深入揭示導(dǎo)致抑郁產(chǎn)生原因機(jī)制，大量心理病理學(xué)研究將抑郁癥性別差異作為重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題，大部分國(guó)家報(bào)告抑郁癥男女比例為1：2，世衛(wèi)組織指出，重度抑郁是導(dǎo)致女性疾病關(guān)聯(lián)損害的首要原因，大部分研究證實(shí)成年人抑郁癥存在性別差異，但并非以兒童期開(kāi)始表現(xiàn)。研究?jī)和钟舭Y顯示，男孩抑郁水平高于女孩。Anderson等人研究報(bào)告男孩重度易于障礙發(fā)生率為2.5%。青少年期女孩約有25%—40%的人有較高水平抑郁情緒，女孩報(bào)告易于癥狀多余男孩的性別差異出現(xiàn)在青少年早期。

二、BPT治療青少年抑郁癥案例

以一名初二13歲女學(xué)生抑郁癥患者為研究對(duì)象，1年多因?qū)W習(xí)壓力出現(xiàn)情緒差，由于未受到重視，患者抑郁癥狀加重。上課不能按時(shí)完成作業(yè)，沉迷于小說(shuō)動(dòng)漫，家長(zhǎng)干預(yù)后情緒不穩(wěn)定。有時(shí)坐立不安，感覺(jué)生活無(wú)聊空虛，有自殺傾向，目前請(qǐng)假在家休息。患者在母親陪伴下咨詢，精神正常。

經(jīng)問(wèn)詢觀察初步診斷為抑郁癥，依據(jù)為患者青少年病史1年，臨床表現(xiàn)出情緒低落，意志活動(dòng)減退，自知力不全，為患者造成很大痛苦，目前無(wú)明確器質(zhì)性疾病證據(jù)。患者無(wú)明確可引起腦功能障礙腦部疾病，不考慮器質(zhì)性精神障礙；患者焦慮癥狀繼發(fā)于抑郁情緒，不考慮廣泛性焦慮；患者無(wú)憑空聞聲視物等精神病癥狀，具有思維，行為等多方面障礙，排除精神分裂癥。患者病史中無(wú)狂躁發(fā)作表現(xiàn)，需警惕雙情感障礙可能。病例治療進(jìn)行8次心理平衡治療，每次約60分鐘。首次治療建立評(píng)估關(guān)系。通過(guò)心理評(píng)估診斷為抑郁癥，患者易于自評(píng)量表17分，焦慮自評(píng)量表8分；癥狀自評(píng)量表204分。因子分1.5分，人際關(guān)系敏感2.3，焦慮1.6，恐怖1.14，精神病性1.6分。建立良好治療關(guān)系，與患者制定治療目標(biāo)，導(dǎo)入平衡心理治療理論，在平衡反饋單填寫(xiě)確立治療目標(biāo)［3］。

平衡認(rèn)知治療，幫助患者了解情緒。情緒是人們對(duì)客觀事物的態(tài)度體驗(yàn)，在42張情緒卡片中，患者選擇孤獨(dú)、負(fù)疚、焦慮、困惑等卡片。患者自述作為班長(zhǎng)成績(jī)基本穩(wěn)定在班級(jí)前三名，但隨著學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)加重，感覺(jué)不堪重負(fù)。想在漫畫(huà)小說(shuō)虛擬世界釋放壓力，媽媽管束嚴(yán)格使其產(chǎn)生逆反心理，導(dǎo)致白天上課注意力不集中，成績(jī)直線下滑，感覺(jué)不配做班長(zhǎng)，不敢進(jìn)入校門，想到同學(xué)努力學(xué)習(xí)產(chǎn)生挫敗感。通過(guò)敘述啟發(fā)患者領(lǐng)悟自己心理問(wèn)題癥結(jié)，中庸之道原則是做到恰當(dāng)，中庸思想強(qiáng)調(diào)事物協(xié)調(diào)有序，指導(dǎo)患者在休息與學(xué)習(xí)中尋找平衡點(diǎn)。要求患者閱讀成功案例，抄寫(xiě)平衡概念，平復(fù)情緒，吸納美文中積極認(rèn)知。

為實(shí)現(xiàn)重建家庭—社會(huì)平衡統(tǒng)一目的，以個(gè)人—學(xué)校為主題進(jìn)行沙盤(pán)游戲治療。患者在個(gè)人模塊放入花草，認(rèn)為性格像小草卑微，教師家長(zhǎng)期望很高，感到壓力很大。在家庭模塊放入別墅，臥床的病人。患者解釋因?yàn)榭释凶约旱目臻g，患者母親每晚不讓自己玩手機(jī)，感覺(jué)在家人監(jiān)視下生活非常壓抑。擺放晚餐是由于父親外出工作很少回家，患者渴望家人團(tuán)圓共進(jìn)晚餐。擺放嬰兒由于患者感覺(jué)內(nèi)心孤獨(dú)，希望父母為自己生個(gè)弟弟或妹妹。學(xué)校模塊放置讀書(shū)的學(xué)生，感覺(jué)每日作業(yè)到凌晨，學(xué)習(xí)生活枯燥乏味，閱讀小說(shuō)非常有趣放松。將BPT理念引入沙盤(pán)游戲治療中，將潛意識(shí)意識(shí)化，與患者探討如何平衡好個(gè)人與學(xué)校的關(guān)系，要求患者在反饋單填寫(xiě)治療心得［4］。

患者在上次治療中將癥狀背后原因投射在沙盤(pán)上，幫助患者探索理想與現(xiàn)實(shí)的平衡，進(jìn)行平衡繪畫(huà)治療，患者畫(huà)出女生在校門中，解釋希望與好友恢復(fù)正常學(xué)習(xí)生活。理想家庭中畫(huà)出對(duì)話者覆蓋紅色大叉，解釋為希望父母不要吵架，希望家人和睦相處。理想學(xué)校中畫(huà)出說(shuō)話的女生，解釋為學(xué)校有的女生背后說(shuō)她壞話，理想的學(xué)校是同學(xué)真誠(chéng)相待。讓患者體會(huì)到家庭學(xué)校渴望改變別人才能達(dá)到滿意狀態(tài)，通過(guò)小說(shuō)漫畫(huà)尋找滿意的虛擬世界，嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能。讓患者在反饋單上列出改變自己的方法，幫助患者找到改變外界與自己的平衡點(diǎn)。

通過(guò)分析上次要求，患者發(fā)現(xiàn)改變外界環(huán)境困難，根據(jù)患者喜好播放歌曲，幫助患者準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)自己。患者對(duì)音樂(lè)有一定的代入感，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行音樂(lè)引導(dǎo)想象，幫助患者實(shí)現(xiàn)渴望擁有自己私人空間的愿望。患者內(nèi)心擁有空間時(shí)不需通過(guò)小說(shuō)滿足，使患者充滿信心。要求傾聽(tīng)音樂(lè)，獨(dú)立完成音樂(lè)引導(dǎo)想象訓(xùn)練。由于患者母親焦慮，擔(dān)心孩子成績(jī)，加重患者焦慮。平衡放松訓(xùn)練中，邀請(qǐng)母親參加增進(jìn)親子溝通。熱身階段引入丁洪明主任獨(dú)創(chuàng)手部健身操，達(dá)到改善內(nèi)臟供血的作用。隨后進(jìn)行基于腦電生物反饋放松訓(xùn)練，包括肌肉緊張漸進(jìn)式放松訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者與目前交流，協(xié)商達(dá)成一致。答應(yīng)在做作業(yè)期間媽媽保管小說(shuō)漫畫(huà)，媽媽答應(yīng)寫(xiě)作業(yè)期間不干涉。

患者獲得個(gè)人內(nèi)心力量進(jìn)行自我改變，得到家庭幫助，實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡。要求患者每日進(jìn)行30分鐘放松訓(xùn)練，對(duì)放松訓(xùn)練前后焦慮狀況進(jìn)行評(píng)分。腹式呼吸訓(xùn)練后，治療師指導(dǎo)患者冥想，包括此時(shí)的個(gè)人感覺(jué)，精神狀態(tài)等，從第三方立場(chǎng)觀察內(nèi)部體驗(yàn)，使個(gè)體有效應(yīng)對(duì)自身想法行為。回顧之前治療內(nèi)容，督促患者學(xué)會(huì)自我指導(dǎo)。最后分享未來(lái)計(jì)劃，幫助患者重拾自信。

三、BPT治療青少年抑郁癥結(jié)果討論

本案例治療持續(xù)8周，治療后1月使用抑郁自評(píng)量表評(píng)估療效，患者癥狀明顯緩解，隨訪時(shí)恢復(fù)社會(huì)功能，生活作息規(guī)律。BPT治療關(guān)鍵是幫助患者平衡度的掌握，平衡是分量適度，案例中治療師通過(guò)沙盤(pán)等藝術(shù)表達(dá)，讓患者體會(huì)到其學(xué)習(xí)與閱讀小說(shuō)度的失衡，從個(gè)人、學(xué)校關(guān)系角度為患者分析病因，引導(dǎo)患者對(duì)遇到問(wèn)題做全方位認(rèn)識(shí)，讓患者深化對(duì)自己?jiǎn)栴}的認(rèn)知。

在治療中針對(duì)患者特點(diǎn)指導(dǎo)放松訓(xùn)練等技術(shù)，在治療后布置任務(wù)，有助于患者更好地理解心理失衡狀態(tài)，通過(guò)一些行為方式檢驗(yàn)，有助于來(lái)訪者領(lǐng)悟問(wèn)題所在，使個(gè)體心理更好地適應(yīng)社會(huì)環(huán)境，通過(guò)自我調(diào)節(jié)達(dá)到身心平衡。BPT目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)個(gè)人與社會(huì)的和諧統(tǒng)一，有效平穩(wěn)的心理狀態(tài)。經(jīng)過(guò)8次針對(duì)性治療后，患者抑郁癥取得較好療效。BPT適應(yīng)證包括身心疾病、抑郁障礙、失眠癥等心理問(wèn)題，可用于個(gè)體等心理治療模式。目前BPT處于驗(yàn)證階段，希望未來(lái)推廣普及造福廣大患者。