基層衛生院檔案管理存在的問題和改進措施淺析

李淼

（鄆城縣黃泥岡鎮衛生院，山東 菏澤 274700）

引言：

醫療檔案是醫療機構日常工作及相關病例的文字與數據記錄，是對于醫療機構來說極為重要的數據資料。對于基層衛生院來說，醫療檔案是其開展日常醫療服務、衛生護理、健康教育等工作的基礎，因此對醫療檔案的保存與管理是基層衛生院十分重要的工作。檔案管理是一項綜合性工作，對管理人員的專業性、保存條件的封閉性等都有著很高的要求，精密高效的檔案管理工作是確保基層衛生院提供更好的醫療服務、向著更好的方向發展的保障條件。然而目前由于基礎設施條件落后、醫療資源分配不均原因的影響下，基層衛生院的檔案管理工作出現了管理工作制度單一、檔案開發利用率低下、檔案管理硬件設施落后不齊等問題。因此，有必要就這些問題制定針對性的改進措施，以確保在新時期基層衛生院能夠提供更好醫療服務，進一步提升自我服務水平。

一、基層衛生院檔案管理概述

醫療機構的檔案是醫療機構日常工作及內部病患等數據的記錄，整體上分為以下兩個部分：

（一）醫藥衛生檔案

醫藥衛生檔案主要指醫療機構在日常工作中產生的記錄，包括科研活動、衛生管理、防疫工作、醫學知識普及、藥品生產與銷售等活動。主要記錄方式為文本、音頻、錄像等；

（二）醫院綜合檔案

醫院綜合檔案是指有關醫院綜合情況的所有檔案，包括人事檔案、技術檔案、設備檔案和病歷檔案等。醫院綜合檔案一般由醫院的綜合檔案管理室進行專門的保護與管理。

基層衛生院的檔案多為醫院綜合檔案，是衛生院進行日常工作必不可少的數據支撐，也是衛生院進一步發展的基礎之一。活用、善用檔案資料，不但能提升衛生院日常醫療服務的水平，更能夠為衛生院進一步優化醫療服務體系產生良好的推動作用。

二、基層衛生院檔案管理的重要性

（一）醫療檔案的管理有利于基層衛生院的持續發展

醫療檔案是其所屬醫療機構不可或缺的重要資產，每一個醫療機構都有其獨有的醫療檔案，這些檔案為醫療機構了解自身的缺陷、不斷提高自身的醫療服務水平來說有著重要的作用；另一方面，醫療檔案也是醫師、護理師等人員的重要智慧凝結，對于提升醫療機構的研發能力極具價值。

（二）醫療檔案可以為基層衛生院的管理提供幫助

醫療檔案記錄著許多實踐案例遇到的諸多情況，對于疑難病的臨床診斷與精確診療有著重要的借鑒價值；另外，隨著檔案數據的不斷積累、改良與優化，能夠為醫療機構管理者進行醫療機構的管理工作提供輔助作用，幫助管理者提升管理能力。

（三）幫助基層衛生院提供個性化診療服務

個性化醫療服務是目前醫療機構發展與鉆研的重點，因病患個體情況各異，因此傳統的“一刀切”式診療很有可能無法起到良好的效果，在科學合理的診療方案基礎上根據病患的個體情況制定針對性的治療方案，有利于縮減治療成本和幫助病患更快的治療疾病。基層衛生院目前也在探究個性化診療的實現途徑，而對醫療檔案的有效利用就是達成個性化診療的重要方法，通過對醫療檔案中的診療實例的研究與參考，能夠快速分析出病患的病例特殊之處，第一時間做好應對準備工作，這樣能大大減少病患治療所需的時間成本與經濟成本，并有利于病患疾病更快痊愈。

三、基層衛生院檔案管理存在的問題

（一）基層衛生院管理層對檔案管理工作不夠重視

對于基層衛生院的檔案管理工作來說，存在的一個比較重要的問題便是衛生院的管理層對檔案管理工作不夠重視。對于基層衛生院的管理層來說，他們相較于不能立即產生價值的醫療檔案，更加側重于對醫療技術的鉆研，日常工作的中心也主要放在診療之上，對于醫療檔案的記錄與保存較為疏忽，并且在檔案管理上常常指派醫院其他工作人員兼職進行，大大增加了檔案記錄缺失與檔案丟失發生的風險；另外，基層衛生院的工作人員對醫療檔案的重要性也認識不足，認為記錄檔案是一件可有可無的事情，工作結束后偶爾會進行文字記錄，而絕大部分時段不會記錄檔案，這就導致檔案儲備產生了大范圍空缺。

（二）基層醫療機構檔案管理制度單一

檔案管理是一項綜合性工作，需要非常全面的管理規范與管理制度，然而基層衛生院在檔案管理制度上卻十分單一，容易導致檔案丟失、檔案記述模糊等問題的出現。雖然基層衛生院大多都有簡單的醫院運行管理規定，但其中涉及檔案管理的內容都比較模糊，只有一些原則性的描述，沒有對操作流程、操作準則等給出具體清晰的規范，這就導致衛生院在進行檔案的記錄與管理時沒有具體的可參照規范，只能依據自己的理解與習慣來進行檔案管理；另外，基層衛生院也缺乏對醫療檔案的分類管理，例如將病歷檔案與科研檔案混合保存，沒有明確檔案歸檔的分類與范圍，導致實際工作中難以將檔案運用到實踐之中。這樣單一的檔案管理制度很難確保能夠正確發揮醫療檔案的實際價值。

（三）檔案開發利用水平低

首先是對檔案的利用不規范。部分衛生院對檔案的查閱與使用沒有設置權限，任何人都可以借出檔案，而一些衛生院員工由于方便自身或其他原因，選擇不歸還檔案，而一旦發生檔案不歸還的行為就會造成衛生院的醫療信息資源缺失；更有甚者會將檔案丟失，這更加劇了醫院信息資源的流失。另外由于檔案查閱權限不明確，很有可能導致檔案被醫院以外的人借閱、拍攝、復印等情況的出現導致檔案資源外流，對衛生院造成潛在的損失。

其次是對檔案的開發程度不深。基層衛生院的檔案中包含大量臨床實踐數據，如若能夠合理利用必能為醫院醫療服務水平的提升提供很大的幫助，然而部分衛生院對醫療檔案卻普遍抱持著“保護過度”的態度，過于重視對檔案的保護卻將其束之高閣，沒有合理利用，而即使是有利用了檔案的衛生院，其利用也僅僅停留在表面，對檔案內容進行一些歸納總結而已，沒有進行富有成效的深度開發。

（四）檔案室硬件設施不齊全

受醫療資源分配與硬件條件影響，基層衛生院的檔案儲存與保管條件一般很難讓人滿意，只能選取較小的房間進行檔案的保存，房間濕度較大難以接受光照，致使檔案受潮、蟲蝕和霉變的風險增加；檔案室的防火、防盜設備與措施不全面，發生火災、盜竊的風險增加；檔案儲存與記錄仍然依賴紙質設備，沒有合理利用計算機信息系統，檔案漏記、錯記、存儲不全的風險增加。

四、基層衛生院檔案管理的改進措施

（一）提高衛生院全員對檔案管理工作的認識

檔案無論是在提升醫護人員的醫療服務水平方面還是在提升醫院管理人員的管理能力方面都有著很好的價值，因此需要提升衛生院全員對檔案管理工作的認識。第一，管理層要加強對檔案管理工作的重視，提供足夠的經濟支持，采購全面的電子化檔案管理設備，通過專業的檔案管理軟件系統幫助進行檔案管理工作；第二，在全院范圍宣傳醫療檔案的重要性，鼓勵醫護人員主動記述檔案內容，并完善相關的電子設施，讓醫護人員學會通過信息化方式記錄與傳輸檔案，確保檔案記述真實可靠；最后，可以調派專業的檔案管理人員為院內檔案管理工作人員進行培訓，提高管理人員的專業水平，提升全員檔案管理工作的管理效能。

（二）完善基層衛生院的檔案管理制度

檔案管理作為一項綜合性的工作，不僅對管理人員的綜合素養具有較高的要求，也需要非常完善和全面的規范與制度。基層衛生院應當根據自己的特性，對檔案管理工作的流程制定嚴格的規范制度，確保病患檔案等重要檔案的記錄數據真實可靠；根據檔案的種類、內容與重要程度，劃分合理的查閱權限，嚴格監督檔案的借閱、錄入和保存工作，對于不符合權限要求的借閱行為要堅決拒絕，確保檔案管理工作能夠正常有序地開展。

（三）加強醫療檔案的開發利用工作

首先，要明確對醫療檔案的利用程序并將其標準化，明確哪一等級的員工能夠直接使用、同意他人使用和經過申請使用檔案，并細化和標準化在檔案使用中不同階層的人員需要擔負的責任和享有的權利，例如一些涉及衛生院核心內容的檔案必須由院方管理者授權才能進行查閱；同時，也應當注意對知識產權的保護，一些涉及醫師個人知識財產的檔案要在卷宗中標明著作方，在使用時要與著作方簽訂使用許可協議。

其次，應當更深層次的發掘檔案的開發價值。檔案管理人員需要全面分析和掌握本院檔案利用的規律，對不同的檔案及時進行分類編輯，并對一些檔案適當地進行加工與二次編輯，設立檔案專題、成果介紹等由醫療檔案衍生出的數據成果；同時也要積極使用計算機信息技術進行檔案編輯，建立適合于本衛生院的項目信息庫，購買或研發具備檔案錄入、檔案修改、檔案刪除、檔案查詢與檔案輸出功能的檔案管理系統，并將其普及至全院之中，讓全員的檔案工作都能做到數據錄入真實有效、數據輸出及時方便，進一步促進衛生院對醫療檔案價值的發掘。

最后，要適度放開對醫療檔案的保護，共享檔案資源。無論是衛生院領導還是職員，都要改變對醫療檔案的固有偏見，既不能將其當成不可觸碰的“至寶”也不能將其當成百無一用的“廢紙”，而是要認識到新時代之下醫療檔案真正的實踐價值，在自己的工作中找到能夠利用醫療檔案的著力點，在維護衛生院核心利益的基礎上，將醫療檔案濕度公開，讓其得到更多的使用機會；另外，共享檔案資源離不開網絡的幫助，可以建立衛生院檔案網頁，將衛生院科研信息成果、檔案實踐成果等在其上進行分享，將一些具有實踐價值又不涉及院方機密的檔案進行公開。同時也能夠通過網絡途徑與其他地區的醫療機構進行交流，做到資源的交換與共享，促進衛生院進一步提升自己的科研能力。

（四）完善檔案信息化管理的軟硬件配套設備和設施

為確保醫療檔案能夠順利應用于實踐，必須加強對檔案的存儲保護。首先要加強經費投入，擴大檔案保存空間，提供合適的保存條件，確保檔案能夠長久保存，不出現霉變、丟失的問題；還要進一步推進檔案管理信息化的進程，醫療檔案信息化是當前檔案管理發展的趨勢，能夠及時進行檔案的查漏補缺，方便全院人員進行檔案的查閱、使用和傳輸工作，提升工作效率的同時也能夠方便診療患者的診療活動。衛生院需要從自身具體情況入手，配備足夠的信息化電子設備，并做好檔案管理軟件的系統化、平臺化和安全工作，避免出現防火墻漏洞導致數據流失和數據損毀的問題。

結語

總而言之，要想做到基層衛生院檔案管理工作的進一步優化，提升檔案資源的利用效率以達到提升衛生院醫療服務水平的目標，就要加強基層衛生院檔案管理工作的科學化、規范化及標準化進程，以衛生院的具體情況為基準，不斷提升衛生院檔案管理的現代化水平。基層衛生院需要從提高衛生院全員對檔案管理工作的認識、完善基層衛生院的檔案管理制度、加強醫療檔案的開發利用工作和完善檔案信息化管理的軟硬件配套設備和設施四個方面入手，進一步增強檔案管理的能力，為基層衛生院持續、健康的發展提供保障。