冠心病氣陰兩虛證患者中醫證候特征及其與生化指標和冠狀動脈造影相關性研究進展

王慶盛，高慧，夏雨墨，許朝霞，王憶勤

上海中醫藥大學基礎醫學院，上海 201203

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱“冠心病”），是指由于冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞或痙攣導致心肌缺血、缺氧及進一步壞死而引起的心臟病，是動脈粥樣硬化導致器官病變最常見的病變類型[1]。冠心病屬中醫學“心悸”“胸痹”“真心痛”等范疇，基本病機為本虛標實，辨證分型有氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、痰瘀互結證等，其中氣陰兩虛證占10.33%～18.47%[2-7]。本文圍繞冠心病氣陰兩虛證，簡要介紹其病因病機、辨證要點，探討此證型冠心病與生化指標、冠狀動脈造影及其常見合并癥（高血壓、糖尿病）的內在聯系，為冠心病臨床辨證提供思路。

1 病因病機及辨證要點

冠心病屬本虛標實之證，冠心病氣陰兩虛證雖名為虛證，但病機并非純虛無實，其本質是以氣虛、陰虛為主，伴有血瘀、痰濁等實邪的本虛標實之證。臨床表現以虛為主，也可表現出少許邪實之征，辨證以心前區不適、胸悶，伴心悸、乏力、盜汗、舌紅、苔薄黃、脈細弱或結代等為要[8]。

冠心病氣陰兩虛證常見病因有2個方面：一為飲食、過勞、年老等因素所致正氣、精氣虧虛，臟腑氣陰隨之逐漸衰敗。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛無以行陰血，血脈瘀滯，致心脈痹阻；陰虛則氣無化生之源，導致氣虛進一步加重。加之病程遷延難愈，因虛致實，以致氣血運行不暢，心血瘀阻，成氣陰兩虛之冠心病。二為其他證型冠心病因氣滯、血瘀或痰濁等實邪阻塞心脈日久，傷及正氣，精氣散布無權，臟腑濡養不良，則全身臟腑氣虛。若心脈痹阻，血運減少，陰精布散減少，又見陰虛。故而胸痹反復、病史長者，耗氣傷陰，因實致虛，終歸于氣陰兩虛之證。

冠心病氣陰兩虛證，氣虛則血行無力，陰虛則氣無化生之源，病于心，則心氣損、心陰虧、心血滯，進而心神失養。于脈，心血不充則脈細弱、心神不安則脈結代；于舌，氣虛為主則舌淡苔薄白，陰虛為主則舌紅苔薄黃；于體，氣虛則乏力，陰虛則盜汗，病以虛為主，故痛感隱隱，遷延纏綿，可見心前區不適、胸悶、胸痛、心悸等。

2 冠心病氣陰兩虛證與生化指標的相關性

2.1 同型半胱氨酸

冠心病氣陰兩虛證相對其他證型，特別是痰、瘀證素占比較高的實邪為主證型，表現出更低的血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平。嚴卉等[9]研究發現，冠心病氣陰兩虛型患者Hcy水平顯著低于心血瘀阻型患者，認為血瘀是在多種內外因素作用下產生的一種高聚、高黏、高凝的病理狀態，從而使“血行失度”“血脈瘀阻”，與血管內皮細胞損傷關系密切。張貞等[10]研究湖南地區299例冠心病患者Hcy水平發現，氣陰虧虛兼痰熱瘀阻證患者Hcy水平較高。朱成朔等[11]分析125例冠心病患者的Hcy水平發現，痰、瘀相關證候患者的Hcy水平較高，氣陰兩虛證患者Hcy水平相對呈低表達。認為Hcy過高會引起血液高凝狀態，增加血小板聚集性，影響血液流通，可看作血瘀證的微觀病理表現；Hcy又影響脂質代謝，促進脂質沉積于血管壁，可看作痰濁證的微觀病理表現。提示Hcy水平與痰、瘀存在一定的相關性，是痰、瘀的微觀病理學表現。而氣陰兩虛證主要表現為虛，痰、瘀這類實邪占比較低，所以，冠心病氣陰兩虛證相對其他痰、瘀占比較高的證型，表現為更低的Hcy水平。

2.2 超敏C反應蛋白

在冠心病病程中，低水平超敏C反應蛋白（hs-CRP）提示氣陰兩虛證的可能。黃燦燦等[12]研究發現，冠心病血瘀組、痰濁組hs-CRP水平與其他證型有顯著差異，而氣虛、陰虛及陽虛證型間hs-CRP水平差異無統計學意義。商秀洋等[13]研究215例冠心病患者hs-CRP發現，實證較虛實夾雜證患者血清hs-CRP水平明顯升高，并認為實證之炎癥反應可能更明顯。

痰瘀互結，久聚成火，火毒壅聚腐蝕血肉，其臨床表現為紅腫熱痛，這與西醫認為機體因各種炎癥反應引起局部表現極為相似。由此推測，痰濁、血瘀明顯的冠心病患者炎癥反應可能更突出，而以虛為主的氣陰兩虛證表現出更低的hs-CRP水平。

2.3 一氧化氮

雖然一氧化氮與動脈粥樣硬化關聯性已得到一定程度的證實[14]，但該指標與冠心病氣陰兩虛證的關系尚缺乏強力佐證。劉淑娟[15]研究131名冠心病心絞痛患者一氧化氮水平發現，氣陰兩虛型患者一氧化氮水平最低，其次為痰阻心脈型、心血瘀阻型、氣虛血瘀型，提示冠心病氣陰兩虛證患者心血管受損最為嚴重。肖艷平等[16]研究165例冠心病患者一氧化氮水平后認為，除健康對照組外，冠心病氣陰兩虛證患者一氧化氮水平最高，提示其血管內皮功能受損最輕。亦有研究認為一氧化氮水平與冠心病中醫辨證分型不存在明顯相關性[17]。

可以看出，雖然已有多個研究對一氧化氮與冠心病氣陰兩虛證的關系進行探索，但各結果之間存在明顯矛盾。可見，目前冠心病各證型與一氧化氮水平關系研究尚未深入，研究數據較為缺乏，仍需要大量數據進行論證。

2.4 凝血相關指標

凝血相關指標在冠心病氣陰兩虛證中總體呈現低表達狀態。溫雪等[18]運用受試者工作特征（ROC）曲線分析427例冠心病患者的凝血相關指標發現，D-二聚體對鑒別氣陰兩虛證的效果較好，其與痰瘀互結證診斷靈敏度為88.5%，特異度為47.7%，ROC曲線下面積可達0.642；與痰阻血瘀證的診斷特異度為75.3%；與氣滯血瘀證相鑒別的診斷價值最大，靈敏度為80.8%，特異度為63.6%，ROC曲線下面積為0.746。董一真[19]研究結果與其相近，同時發現，纖維蛋白原（FIB）診斷痰阻血瘀證與氣陰兩虛證價值較大，ROC曲線下面積為0.736。

D-二聚體與FIB可作為高凝狀態、血栓形成和繼發性纖溶的標志，凝血相關指標在冠心病氣陰兩虛證中低表達，符合冠心病氣陰兩虛證以本虛為主、實邪證素占比較低的中醫學認知。

3 冠心病氣陰兩虛證與冠狀動脈造影的相關性

冠狀動脈造影術（CAG）是目前唯一可以直觀、確切地觀察冠狀動脈內狹窄位置、狹窄程度、斑塊性狀、血流狀況的檢查手段，是冠心病診斷的“金標準”。氣陰兩虛證CAG檢查多呈現單支病變及輕、中度堵塞，Gensini評分相對較低。

胡麗娜等[20]采用橫斷面調查法，研究2015年以前文獻發現，中、重度冠狀動脈狹窄患者以痰證、血瘀證為主要證型，且與其他非痰非瘀證之間差異明顯，認為可將中、重度狹窄作為痰證、血瘀證的辨證參考指標之一。王雯灝[4]研究314例冠心病患者發現，氣陰兩虛證患者脂蛋白（a）與Gensini評分均為最低，并通過ROC曲線分析其相關性，認為若脂蛋白（a）濃度、Gensini評分均低，則辨證更傾向于氣陰兩虛證。王永剛等[21]分析150例冠心病患者CAG結果與證型關聯情況發現，氣陰兩虛證多見于冠脈單支狹窄，這與周小青等[22]研究結果較為一致。

4 冠心病及其常見合并癥氣陰兩虛證特征

4.1 冠心病合并高血壓

早在20世紀60年代，人們便認識到高血壓作為冠心病的獨立危險因素，同時也是冠心病常見的合并癥之一，二者關系極為密切，但又是復雜的、多因素的，且常常相互并發出現，相互影響。近年研究顯示，冠心病合并高血壓發病率呈上升趨勢，占冠心病的60%[23]。高血壓對冠狀動脈粥樣硬化起到加速及惡化作用，對冠心病的發生和發展有極其重要的影響。

多數臨床研究結果表明，冠心病合并高血壓證型以實證為主，氣陰兩虛證占比偏少。張明雪教授從“氣虛痰凝，濕熱內蘊”辨證論治冠心病合并高血壓，認為情志貫穿于本病始終[24]。付長庚等[25]調研736例冠心病患者（其中合并高血壓者454例）發現，冠心病穩定期合并高血壓常見證候是血瘀（347例，76.4%）、氣虛（220例，48.5%）、痰濁（198例，43.6%）。紀德鳳等[26]以冠心病合并高血壓患者103例為研究對象，得出冠心病高血壓患者中醫證型分布以氣滯心胸證、痰阻心脈證、心血瘀阻證為主。郭美紅[27]發現，瘀血阻絡型和痰濕壅盛型為高血壓合并冠心病的主要中醫證型，且兩證型患者血漿Hcy水平均較高；血壓分級較高的高血壓合并冠心病患者血漿Hcy水平更高。此結果與前文氣陰兩虛證與Hcy相關性的結論一致。

總之，冠心病合并高血壓患者的證型中，氣滯、痰濁與血瘀等實邪占比較大，高血壓在一定程度上或可作為冠心病氣陰兩虛證的辨證排除項。

4.2 冠心病合并糖尿病

糖尿病屬中醫學“消渴”范疇，與心血管疾病關系密切，兩者合并可進一步增加心血管事件和死亡風險，現代醫學公認糖尿病是心血管疾病發生的主要獨立危險因素之一[28]。數據顯示，糖代謝異常可顯著增加冠心病患者及其高危人群的心血管事件風險。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者合并不穩定性心絞痛后，預后更差[29]。

氣陰兩虛證在冠心病合并糖尿病患者中所占比例較大。張馳[30]用聚類分析法歸納542例冠心病合并2型糖尿病患者發現，氣陰兩虛證（138例，25.5%）僅次于氣虛血瘀證（149例，27.5%），并發現氣陰兩虛證急性冠狀動脈綜合征發生率較其他證型低，氣陰兩虛證較其他證型冠心病病情更穩定，患者可能以陰虛內熱的糖尿病病機變化為主。王婧文等[31]分析單純冠心病患者與冠心病合并糖尿病患者各100例發現，氣虛血瘀證及心陽不振證為冠心病合并糖尿病者的主要證型，其次為氣陰兩虛證（20%）。

消渴病機總屬陰虛燥熱，其與冠心病合病，加重陰液耗損，陰損及陽，陰傷及氣，氣虛推動無力，則血行不暢，陰虛則虛火灼津為痰，氣陰不斷耗傷而損及于心，心體受損，心用失常，故冠心病合并糖尿病患者辨證以氣陰兩虛較為多見。

5 小結

氣陰兩虛證是冠心病常見證型之一，其病機概要為心氣不足，陰血虧虛，血行瘀滯，總屬本虛標實之證。值得注意的是，此證可因年老、體虛等因素出現在病程初期，亦可因氣滯、血瘀、痰濁等實邪病理產物由實致虛，出現在病程中后期（穩定期），臨床需注意辨證論治。冠心病氣陰兩虛證較其他證型在生化指標上表現出更低的Hcy、hs-CRP、D-二聚體及FIB水平，但目前一氧化氮相關研究數據較為缺乏，暫無有力證據支持其與氣陰兩虛證的關系。在CAG檢查下，氣陰兩虛證冠心病多呈單支病變及輕、中度堵塞，Gensini評分相對較低。一定程度上，高血壓可作為冠心病氣陰兩虛證的辨證排除項；與之相反，氣陰兩虛證在冠心病合并糖尿病患者中所占比例較大，或可作為氣陰兩虛證的辨證依據之一。