肝癌經導管動脈化療栓塞術后栓塞綜合征中醫治療進展

韓明，周軍，魏海梁，郭輝

1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712046

肝癌是我國目前常見且惡性程度最高的腫瘤之一[1]。由于早期癥狀并不明顯，肝癌患者就診時大多已屬中晚期，導致適宜手術者不足30%[2]。經導管動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是治療中晚期肝癌的最重要手段之一[3]，對于無法切除的肝臟惡性腫瘤及肝臟轉移瘤是一種有效方式[4]。但TACE后產生的并發癥，尤其栓塞綜合征（postembolization syndrome，PES）嚴重影響患者的生活質量，并延長其住院時間。中醫辨證論治肝癌TACE后PES已取得較為滿意效果。茲就中醫辨治肝癌TACE后PES現狀進行綜述，旨在為相關臨床治療及研究提供參考。

1 關于肝癌經導管動脈化療栓塞術后栓塞綜合征

肝癌TACE后可能出現的并發癥包括急性膽囊炎、腹水、膽管損傷、肝膿腫、肝破裂、胃腸道黏膜受損、急性胰腺炎、肺栓塞等，但概率相對較低[5]，更為常見的是PES，表現為疼痛、發熱、惡心嘔吐等[6-7]。

目前對肝癌TACE后PES尚無明確診斷標準，但一般認為其主要特征包括疼痛、發熱、惡心、嘔吐、食欲不振、疲勞、睡眠障礙、抑郁、肝功能損害、白細胞減少等[8]。在一項單中心回顧性研究中，PES被定義為TACE后6 h以上的疼痛或惡心[9]。有研究將PES定義為疼痛、惡心、嘔吐、發燒及丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平升高[10]。也有學者將PES的臨床表現分為特異性和非特異性，特異性包括腹痛、惡心、嘔吐和低熱，非特異性包括食欲不振、抑郁、白細胞減少[11]。PES的病理機制可能涉及肝細胞溶解、缺氧、缺血或壞死引起的全身炎癥反應，或化療藥物的全身作用。至于TACE后PES的形成，化療藥物的劑量、治療的最大腫瘤大小和女性是潛在危險因素[12]，心腦血管疾患是重要危險因素[7]。

2 中醫相關認識

2.1 病因病機

中醫認為，肝癌TACE后PES與肝氣郁結、脾胃虛損、氣血瘀滯、癌毒阻滯、情志失調有關。肝癌患者本身具有肝郁脾虛的證候特點[13]，介入治療加重肝氣郁結，使氣血運行受阻，瘀血凝滯，“不通則痛”；TACE后患者氣津耗傷，陰液虧虛，出現陰虛發熱；或化療藥物損傷中氣，脾胃虛弱，滋生痰熱之毒，痰熱毒瘀互結，蘊而化熱，但熱勢不高。另外，TACE后患者多臥床休息，活動量減少，更易滋生痰濕，濕邪阻遏中焦氣機，導致氣機升降失司，胃氣上逆而出現惡心嘔吐，故葛時序等[14]認為，痰濕內阻、中焦氣機失調為PES的病機關鍵。TACE屬外來毒邪，侵襲肝臟，使肝臟疏泄功能失職[13]，腫瘤長期消耗人體氣血，導致臟腑虛損，TACE及化療藥物加重氣血陰陽失調，可見疲乏、骨髓抑制等，故張永順等[15]認為，TACE后病機為虛實夾雜，本虛為氣血虧損，標實為氣滯痰阻血瘀。又疾病本身易使患者郁怒憂思過度，出現肝氣郁結，心神失常，五臟氣機不和，氣血失調，而TACE更致患者情志不暢，心氣耗傷，營血虧虛，最終痰氣郁結，上蒙清竅而見情志抑郁?？傊?，TACE后PES病機為肝郁脾虛、瘀血阻絡、濕熱蘊結。

2.2 證型演變規律

目前中醫對肝癌TACE后證型演化規律尚無統一認識。斯韜等[16]對介入治療后的312例肝癌患者中醫證候變化進行回顧性研究，發現以肝郁氣滯證及濕熱證為主。王傳岱等[17]對介入治療后的180例肝癌患者中醫證型變化進行回顧性調查，結果顯示，脾虛濕困夾瘀證及濕熱蘊結證患者較介入術前明顯增加。但回顧性研究可能損害數據的可靠性，結論有待完善。

3 治療

臨床上，由于肝癌TACE后PES常多種癥狀同時出現，西醫對癥治療效果不甚滿意，盡管解熱鎮痛藥、止吐藥及細胞保護劑等可緩解癥狀，但過多的西藥組合會加重肝臟代謝負荷，進一步引起胃腸功能紊亂[18]。中醫辨證論治既能減輕TACE后PES，又能抑制癌瘤，具有標本兼治的優勢[19]。中醫外治法以經絡理論為指導，通過刺激經絡，激發經氣，從而調整陰陽，益氣和血，調理臟腑，達到改善機體狀態的目的，且中醫外治法手段豐富，簡單易行，經濟方便，通過聯合運用中藥內服外敷、針灸按摩、穴位敷貼、耳穴貼壓、五音療法等，在防治TACE后PES方面發揮巨大優勢，不僅取得顯著成效，且無特殊不良反應[20-21]。

3.1 疼痛

盧冬彥等[22]認為，TACE后疼痛多由氣機失調、瘀血阻滯引起經絡不通所致，遂采用血府逐瘀湯治療獲得滿意效果。肝癌TACE后患者正氣虧虛，脾胃功能較差，中藥內服吸收慢，產生療效的時間較長，而中藥外敷藥效發揮快，同時避免肝臟對藥物的代謝滅活作用，減輕肝臟負擔。侯婧悅等[23]對62例載藥微球栓塞術后產生疼痛患者應用中藥敷貼止痛的綜合療法，發現中西醫結合治療能夠明顯緩解患者癥狀，且能改善患者的不良情緒。穴位按摩及耳穴埋籽療法能通過疏通經絡、調氣和血而減輕疼痛。徐靜等[24]對TACE后產生疼痛的40例肝癌患者采用穴位按摩聯合耳穴埋籽療法，結果癥狀明顯減輕，鎮痛藥物劑量相應減少。此外，王廷祥等[25]在肝癌患者TACE后1、3、6、24 h應用皮內針療法，結果疼痛Ⅱ、Ⅲ級的病例數顯著減少，表明皮內針療法能有效改善TACE后患者24 h內的疼痛。

3.2 發熱

吳巖等[26]采用隨機對照試驗對75例TACE后發熱患者進行研究，觀察組較對照組加用清熱、益氣、養陰等中藥，結果觀察組有效率明顯提高（P＜0.05）。王立福等[27]對61例TACE后發熱患者進行隨機對照研究，治療組在聯合具有益氣解毒、涼血清熱功效的黃芪、茯苓、穿心蓮、牡丹皮、地骨皮、莪術等中藥治療后，患者最高體溫及發熱持續時間明顯低于對照組（P＜0.05）。由此可見，采用清熱解毒、益氣養陰中藥能夠顯著改善患者TACE后出現的發熱癥狀，充分體現了運用中醫整體觀念在把握疾病病機總體認識基礎上，行“同病異治”的診療特色。Xu等[28]在其回顧性研究中采用具有疏肝健脾、祛邪行氣、化瘀功效的柴胡化積湯聯合TACE治療無法切除的肝細胞癌，結果顯示，柴胡化積湯組患者在發熱、惡心、嘔吐、食欲差和白細胞減少癥方面較對照組減少，提示柴胡化積湯可減少TACE治療后不良反應，同時提高患者總生存率。另外，對TACE后患者因正氣虛損，外感風寒或風熱，致衛表失和，肌腠郁閉而出現發熱，臨床上可予荊防敗毒散、銀翹散等加減調治[29]。

3.3 惡心、嘔吐

崔軍輝[30]認為，肝癌患者本身肝臟疏泄失職、肝木抑郁，易誘發胃腸道反應，且TACE更損脾胃，肝氣郁滯加重，致肝氣犯胃而出現惡心嘔吐、食欲不振等，治以疏肝健脾湯可明顯改善患者惡心嘔吐，并降低胃腸道反應的發生率（P＜0.05）。李輝等[31]認識到肝癌介入術會阻滯肝臟經脈之氣，導致肝臟疏泄功能失常，促使痰濕、瘀血等標實證進一步加重，遂采用化痰祛濕活血法，在肝俞、期門、章門等穴位利用溫膽湯合活絡效靈丹制成的藥餅進行隔藥灸，7 d后患者惡心嘔吐明顯好轉，胃液引流量顯著減少；王聃等[32]隔藥灸四花穴也取得良好療效。吉晶等[33]采用耳穴壓豆聯合西醫常規療法治療TACE后不良反應的肝癌患者，結果在減輕惡心、嘔吐方面較對照組有較明顯優勢，同時能降低便秘發生率（P＜0.05）。此外，撳針療法對TACE后胃腸功能障礙有較好效果[15]。

3.4 肝功能損害

蔣著椿等[34]觀察敷和備化方對TACE后患者肝功能恢復的影響，結果治療2、4周后肝功能指標及甲胎蛋白明顯改善（P＜0.05），并在治療2、3周時患者的疼痛、惡心嘔吐及發熱亦顯著減輕（P＜0.05），提示敷和備化方能有效改善TACE后患者肝功能異常及癥狀。周用等[35]對312例TACE后慢性乙型肝炎相關肝癌患者進行隨機對照試驗發現，觀察組肝功能相關指標明顯改善，且免疫功能得到提高，提示扶正消瘤方能促進TACE后患者肝功能恢復。此外，戴朝明等[36]研究發現，大黃?蟲丸能明顯改善肝癌患者TACE后肝功能及免疫功能，同時能明顯降低血管內皮生長因子、轉化生長因子-β1及基質金屬蛋白酶-2水平，提示大黃?蟲丸能降低肝癌轉移及復發風險。王黎等[37]發現，華蟾素注射液能改善TACE后肝功能損害及免疫功能減退；相關Meta分析表明，華蟾素注射液可明顯減輕TACE后不良反應，并能改善患者生存質量[38]。

3.5 骨髓抑制

馮婭清等[39]研究發現，益氣扶正湯可改善TACE后患者骨髓抑制、腹痛及發熱等不良反應，顯著提高患者生活質量。蔣銳沅等[40]研究顯示，敷和備化方能明顯升高TACE后患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平（P＜0.05），顯著降低CD8+水平（P＜0.05），表明敷和備化方可顯著改善TACE后患者的免疫功能抑制。有報道，華蟾素亦可減輕TACE后骨髓抑制[41]。路玫等[42]研究化療藥物對小鼠骨髓細胞影響機制發現，針灸可保護造血功能、增加外周血白細胞、減輕化療所致的骨髓抑制，其生物學機制可能與降低Notch蛋白，抑制過度激活的Notch信號通路有關。該結果可為針灸治療化療藥物所致骨髓抑制提供新思路。張圣宏等[43]運用數據挖掘技術對針灸治療放化療所致骨髓抑制的用穴規律研究發現，脾俞、腎俞等背俞穴及足三里、大椎是常用穴位。

3.6 抑郁

潘勇娜等[44]采用舒肝解郁膠囊治療消化系惡性腫瘤患者化療期間出現的情志抑郁，結果抗抑郁組4個療程后抑郁患者顯著減少。音樂療法因具有放松鎮痛、安神鎮靜、調理臟腑功能而被用于臨床護理。章娟等[45]對92例TACE后患者進行個性化音樂療法結合放松療法，結果表明，患者焦慮、抑郁及疼痛可明顯減輕（P＜0.05）；此外，利用穴位按摩聯合五音療法亦能改善TACE后患者緊張、焦慮心理[20]。

4 小結

綜上所述，中醫對肝癌TACE后PES采取綜合治療措施可顯著改善臨床癥狀，提高患者生活質量。針對危險因素進行預防性治療，達到“未病先防、既病防變”以減少PES出現，可作為中醫治療PES新的切入點。盡管目前中醫研究多以臨床及回顧性研究為主，但在針灸治療PES作用機制方面也進行了基礎實驗研究的積極探索[42]。隨著研究的不斷深入，以及積累更充分的臨床循證醫學證據，中醫內服外治的作用機理會得到更多數據支持，從而更有效指導肝癌TACE后PES治療。