教學匹配原則下三段式梯度教學模式在臨床檢驗實習教學中的應用探索

張任飛，康月茜，侯 鈞，馬瑜珊，張 婧，黃國平

(綿陽市第三人民醫院/四川省精神衛生中心)，四川 綿陽 621000)

醫學教育是一類為社會培養醫療保健人才的特殊高等教育，教育質量直接關系到醫療保健人才的素質，維系人類身體健康甚至生命安全。如何培養高水平、高素質的實用型醫學人才，是各大高等醫學院校面臨的重大挑戰。臨床實習是醫學教育的重要組成部分，是對醫學生進行綜合訓練的重要階段，是將醫學生培養成臨床醫生的必經之路[1]。臨床檢驗醫學是一門實踐性較強的課程，臨床實習是教學中必不可少的環節[2]，是醫學生從理論走向實踐，從課堂走向病房，訓練學生臨床思維能力和操作技能的重要階段[3]。

隨著社會體制及教育體制改革的不斷深入，社會環境、醫療環境等發生著翻天覆地的變化，實習教學也面臨著巨大的挑戰[4]。影響實習教學的因素復雜多樣，如：臨床實踐教學評價體系及臨床實習能力評價體系尚不完善[5-7]；教師工作任務重，帶教積極性欠佳；醫療糾紛等潛在風險較多；學生就業和考研壓力大[8]等均可影響到實習效果。面臨上述諸多現實問題，應不斷進行教學改革，積極尋找新的教學思路和管理方法，提高臨床帶教教師的教學能力及學生的學習積極性，是提高教學質量的關鍵。臨床檢驗實習教學的最終目的是提高臨床檢驗實習生畢業時的實際能力。本研究針對目前臨床實習教學存在的常見問題嘗試實施“教學匹配原則下三段式梯度教學模式”，分析該教學模式的應用效果，以期為臨床實習教學提供新方法和新思路。

1 臨床檢驗實習生帶教工作中存在的問題

教學由教與學組成，兩者對立統一、相輔相成，只有雙方共同參與才能完成有效的教學活動。教與學共同進步才能提升教學質量，從教與學兩個方面分析目前臨床檢驗實習生帶教工作中存在的問題。

1.1 帶教方式機械固化

大型教學醫院的檢驗科室是集臨床檢驗、教學、科研為一體的綜合實驗室，承擔全院的臨床檢驗工作，為臨床診治疾病提供準確、可靠的試驗數據。檢驗科室是醫院的重要輔助科室，工作量大，帶教教師自身臨床工作繁重，同時科研任務巨大，實習生進入科室后，帶教教師告知學生某種檢查項目的操作方法后把學生當作無償勞動力使用，導致學生每天機械式地完成工作量，無法正確認識到操作的原因、檢驗結果與臨床的關系，用工式帶教模式較難激發學生積極性和主動性，影響實習質量。

1.2 臨床帶教教師評價體系欠缺，教學意識淡薄

目前尚未建立起完善的臨床實踐教學評價體系，未對帶教教師教學質量進行有效評估[9]。臨床帶教工作對于帶教教師而言是一個軟指標，教學質量好壞對于職稱晉升無濟于事，教學意識極其淡薄，認為帶教工作做不做都一樣，因此教好、教壞都無所謂，能“躲”盡量“躲”，“躲不過”就敷衍了事，不備課，不提問，不啟發，不管理，不考核，忽視教學中教師的主導作用，出現“人人帶教，人人未教”的現象。

1.3 技能操作訓練不夠，主動性降低

由于醫療環境惡化，患者自我保護意識的加強，患者對就醫體驗要求越來越高，部分帶教教師為防止醫療投訴和醫療糾紛的發生[10]，減少學生實踐操作的機會，缺乏操作技能的訓練。另外隨著醫學技術的進展，各大醫院招工用人的要求也發生變化，醫院更傾向于招收高學歷人才，本科實習生面臨就業難，考研熱等諸多壓力[11-12]。學生認為實習結束后出科成績及格就行，不必花費大量時間和精力在臨床實習中，加上帶教教師疏于管理，嚴重影響到臨床實習工作的主動性，降低實習質量。

1.4 臨床實習能力評價體系不完善

臨床能力考核是全面評價臨床實習工作能力的重要環節，是保證實習質量的重要保障，但目前我國臨床能力考核辦法以及質量評價體系尚不完善，實習帶教考核僅有單一的出科考試，不能真實反映實踐學習水平[13]。根據國家相應規定如《臨床醫學專業學位臨床能力考核內容和要求》《臨床醫學專業學位臨床能力考核辦法》等文件中，對考核提出的如“掌握”“熟悉”“了解”等概念模糊，操作性不強。各實習基地對醫學生考核內容及形式單一，難以真實反映醫學生的臨床技能水平。

另外，大學生生理和心理發展仍處于不穩定期，社會生活經驗不足，對他們的學習、生活和成長造成影響，且每位學生外界環境和自身適應力都不盡相同，從而導致醫學生臨床能力良莠不齊。

2 “教學匹配原則下三段式梯度教學模式”的主要內容

2.1 教學匹配原則

教學匹配原則是指采用一些教學措施利于教與學處于吻合、和諧的狀態，尋找與學生學習相匹配的教學方法，創造良好的教學匹配狀態，有助于實現教學目的。教學匹配原則下三段式梯度教學模式框架圖，如圖1。

圖1 教學匹配原則下三段式梯度教學模式框架圖

2.1.1 教學師資分層

從責任心、教育事業熱愛程度、專業知識面和語言表達能力四個方面進行評估，將教學師資分為理論教學師資、技能操作師資和科研導師三個層次。理論教學師資由具備較高理論水平的中級職稱以上教師承擔；技能操作師資由具有本科以上學歷且連續工作三年以上的專業技術人員承擔；科研導師由碩士及以上學歷、具有較強科研能力的人員承擔。

2.1.2 實習生分組

從理論水平、科研能力、行業了解、解決問題能力、交流溝通能力和實驗室管理能力六個方面制訂“醫學生學情評估調查表”，建立醫學生學情檔案，在實習生入科時進行初評后分組并制訂教學計劃。

2.1.3 分層管理

對學生的日常管理，嘗試建立“1+1+N”的導師管理模式：即科研“一對一”，一名科研導師帶教一名學生(第一個“1”)；專業教學“一對一”，每個專業組一名專業指導教師帶教一名學生(第二個“1”)；技能教學“多對一”，多名技能指導教師聯合技能指導學生(“N”)。學生管理分為科研、專業培訓與臨床技能三層并結合運用，對學生多角度、全方位、分層次進行管理，讓教師真正融入實習生教學管理，加強對學生臨床技能和綜合素質的培養。

2.2 三段式梯度教學

將教學模式分為科室教學、專業組教學與拓展教學三個階段，根據醫學生學情評估調查結果進行側重教學。

科室教學包括：①理論大講堂。扎實的基礎理論知識儲備是醫學生必備的。每周進行一次系統、規范化的理論培訓讓臨床實習生掌醫學基礎知識。教研室每年初制訂本年度理論教學計劃并持續改進；②讀書匯報。為提高醫學生文獻檢索和專業英語閱讀能力，訓練實習生科研思維?？蒲袑熤笇嵙暽殚?、翻譯課題相關的外文文獻，學習論文中的科研設計、研究方法、技術路線、統計方法等并匯報所學。讀書匯報為每月一次，每次由3～5名學生進行匯報；③翻轉課堂。為充分調動學生積極性和開拓性，變被動學習為主動學習，每月進行一次翻轉課堂。由2～3名學生自由組合，選取其感興趣的共同話題，在課堂外自主學習相關知識，教師通過微視頻、PPT講解、慕課等進行指導，參與課堂報告的學生對該主題從不同角度(如肺的解剖及生理基礎、肺的病理生理變化、肺部疾病的實驗室診斷指標和肺部感染的臨床診斷等)分別進行闡述講解，課堂中教師通過提問等方式進行引導，所有實習生參與問題討論，教師對討論情況進行點評及知識補充，以提高實習生對該主題掌握程度；④質量分析會。質量是保證醫療安全的根本，也應是學生培養的重點之一。為提升學生質量控制意識，科室每月開展一次質量分析會。選取實際質量相關案例，由學生對質量問題進行分析討論，教師給予糾錯、引導和問題解答，從而訓練學生處理質量相關問題的能力。

專業組教學包括：①專業小講課。按專業特點將知識體系分類進行授課，各教研組制訂本專業的小講課教學目錄。為保證醫學生在實習輪轉期間，能夠學習到全部授課內容，教研組以每三個月為一個周期進行循環滾動授課。培養學生全面、科學的臨床思維能力，并與臨床實踐相結合，在學習深度和廣度上進行拓展，提高學生臨床思維能力；②病例討論。專業組提供臨床中遇到的經典病例或者疑難病例，每月集中組織學生進行一次病例討論。學生需提前了解病例的基本情況、診療過程、疾病進展及面臨的諸多疑難問題，針對問題進行理論知識回顧和文獻查閱，在每月的病例討論上和其他小組一起分享本小組的看法。這種討論式的學習方式，可培訓學生臨床思維和獨立處理問題的能力，同時完善學生的醫學知識體系。

除此之外，針對每批次學生的不同需求，制訂個性化培訓方案，即開設擴展課堂，包括科研專題、心理健康教育、就業指導等課程，與上述七大類課堂進行有機結合。針對學生能力薄弱環節制訂擴展課堂，個性化施教，有的放矢。如科研系列專題學習，包括文獻檢索、科研課題撰寫與申報、醫學論文寫作等；針對大學生存在的心理問題開設大學生心理健康講座；對有考研需求的學生進行考研指導以及雙選會之前進行就業指導等。

2.3 評價體系

2.3.1 五位一體的考核模式

改變考試模式，更為全面地了解學生學習情況。在傳統考核模式基礎上增加翻轉課堂、輪轉匯報及出科答辯，即形成“日常操作考核+出科理論考試+輪轉匯報+翻轉課堂+出科答辯”的五位一體綜合考核模式。輪轉匯報、翻轉課堂與出科答辯制度詳細的評分表格，進行現成評價。

2.3.2 帶教水平評價體系

完善帶教評價體系，通過對帶教的評價進一步匹配各個教師的優勢。并根據教師的特點分配相應的帶教任務。建立師資納入標準、定期師資培訓與教案抽查、學生隨堂對教師授課打分、學生滿意度調查及講課比賽等多種方式評估教師教學水平與責任心，制訂相應規章制度對優秀教師進行績效獎勵。

2.3.3 高效交流平臺

定期對學生進行面對面訪談，不定期通過微信、QQ等社交平臺了解實習生心理、生活狀態。給予力所能及的人文關懷，解決其生活學習中遇到的困難，幫助實習生分析個人定位和職業規劃，并對其就業和考研提供精準幫扶指導。

3 教學匹配原則下三段式梯度教學模式實施效果

3.1 學生分組情況

通過對綿陽市第三人民醫院檢驗科2018年度實習的26名醫學本科生進行理論水平、科研能力、解決問題能力、交流溝通能力、實驗室管理能力以及行業了解這六方面的評價，并求其均值，通過對比，細化學生的共性與差異。學生入科前學情分析詳見表1。

3.2 三段式梯度教學中側重教學匹配結果

根據本科生的入學情況，進行特征分組。根據圖2結果進行側重教學，不同的教學形式，對應去提高學生不同的能力。

圖2 側重教學匹配結果

3.3 入科與出科學情分析結果比較

2018-2019年度在綿陽市第三人民醫院檢驗科實習的26名醫學本科生，經過約10個月的實習培訓，對其入科、出科時學情分別進行評估，見表1。26名實習生在入科實習后，理論水平、科研能力有了較大提升，解決問題能力、交流溝通能力也有一定提升，但對行業了解度和實驗室管理能力還比較薄弱，這為下一階段，教研室制訂相應的課堂提供依據，見圖3。

表1 2018-2019年度醫學檢驗科26名醫學生入科與出科學情評分表(分)

圖3 2018-2019年度檢驗醫學生實習前后學情雷達圖

4 討論

臨床實習教學作為高等醫學教育的重要環節，會影響整個醫學教育的質量。良好的實習帶教，關乎學生的基礎能力。隨著教學理念的轉變，師生角色的定位也在發生變化，教學方法由傳統的“以教師為中心”逐漸轉變為“以學生為中心”，教師的主導作用是教會學生如何學習，并注重培養學生的能力，引導學生全面發展。學生的主體性是指學生是學習的主人，教師是引導者，引導學生根據自身情況選擇最佳的學習方法，充分發揮自身優勢，最終實現學習目標。在教學中，教師的主導作用與學生主體地位相結合，教師根據學生的個體差異進行教學，做到因材施教，充分調動學生的學習積極性和主動性，有利于提高教學質量，為提高臨床檢驗實習生的綜合素質打下堅實的基礎。

以往“大一統”的實習生大綱，未能結合實習基地具體條件以及實習生的個性化需求，應用不當將影響學生實習的積極性和創造性[14-16]，出現帶教管理看似“人人都在教”，但又似“人人都未管”的現象。帶教效果無法評估，學生滿意度不高；對實習生的考核模式簡單模糊，較難精準反映真實水平和學習狀態；同時對教師的考核也比較單一，不能準確評估教學質量和教師水平。本研究在學情分析的指導下實施梯度教學，為提升實習帶教質量和效率，改變學生管理方式提供了一個新的管理思路：從教學管理、課程設置及教學評價方式等三個方面進行大膽創新探索，將質量管理工具深入引用到教學全過程，從而給傳統教學注入新活力，有利于學生自主學習、個性化學習、分層次學習，從而有利于實習生學習效率的提升。

傳統帶教對學生前期的評價體系不完善，本次研究通過制訂“醫學生學情評估調查表”，了解臨床實習生學情現狀，根據學情評估情況開設多層教學課程，如針對專業的理論講座、專業小講課、病例討論以及質量分析；為提升臨床思維和科研能力的讀書匯報、翻轉課堂、出科匯報；除此開設擴展課堂，完全根據每批次實習生情況開課，如科研專場、大學生心理素質教育、就業指導及考研指導等。從而保證將臨床實習生個性化教育和系統教學相結合，全面提升臨床實習生專業水平和整體素質。同時整體的評價體系也不夠全面，大部分醫學院校實習生的考核模式一般為：理論考核+操作考核+出科考試，這種考試簡單方便，但對于學生的獨立思考、分析決策及處理疑難問題的能力評估不足，而本研究中的帶教模式在傳統考核模式基礎上增加翻轉課堂、輪轉匯報及出科答辯，即形成“日常操作考核+出科理論考試+輪轉匯報+翻轉課堂+出科答辯”的五位一體考核模式。這種綜合考核模式對學生的理論水平、技能操作、臨床思維和解決疑難問題能力進行綜合評判，更能體現出學生綜合素質和能力提升的效果[16]。

完善評價體系后需對實習生的管理方式上實行多層次管理模式，本研究建立“1+1+N”的導師管理模式：即“一對一”科研導師制，每個專業組“一對一”專教制、多名技能指導教師聯合技能指導“多對一”，將科研、專業培訓與臨床技能三者結合，對學生多角度、全方位、分層次進行管理，讓實習生教學管理更立體，同時更融入課堂，從而加強對學生臨床技能和綜合素質的培養。

綿陽市第三人民醫院檢驗科嘗試將該帶教模式應用于本科實習教學中。通過對2018-2019年度26名本科實習生帶教情況分析發現，該模式在具體教學中取得了較好的效果，學生理論水平、解決問題能力、交流溝通能力和科研水平等四個方面有較大提升，而實驗室管理和行業前沿了解兩個方面較薄弱，這說明在課程設置上針對這兩方面的知識還不足，這為教研室下一季課程設置和教學整改提供參考依據。

該帶教模式是對實習帶教方式的大膽探索和嘗試。通過訪談、測評和滿意度調查，醫學院校和實習學員均對這種教學模式認可，認為這種教學模式可有效提升學生實踐水平。該實習生管理模式保證了臨床實踐教學體系的科學性、系統性及可行性；建立完善的臨床實踐教學評價體系、醫學實習生的能力評價體系，可有效衡量醫學生的臨床實習質量；規范臨床考核、監控臨床實習質量，可更好實現醫學教育人才培養目標。希望該帶教模式能對全國各臨床實習教學基地帶教起到借鑒作用，在實習教學中推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明張任飛、康月茜、侯鈞、馬瑜珊：提出論文構思及撰寫論文；張婧、黃國平：總體把關，審訂論文。