腹腔鏡模擬訓練系統在住院醫師規范化培訓中的有效性評價

張 喆，胡晨浩，時飛宇，張 磊，孫學軍，佘軍軍

(西安交通大學第一附屬醫院普通外科，陜西 西安 710061)

隨著材料科學的高速發展、外科器械的推陳出新及快速康復理念的深入人心，以腹腔鏡技術為代表的微創技術已經成為當今外科手術最常用和最主流的技術之一。相較既往“大切口”的開腹手術而言，腹腔鏡手術具有對患者創傷小、治療精準、術后出院康復早等多項優點[1]。如今在我國，腹腔鏡技術已由十數年前集中在直轄市、省會城市的大醫院，逐漸向地級市醫院普及并已經下沉到縣級市醫院開展。2014年，原國家衛生和計劃生育委員會頒布了《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》，其中明確把腹腔鏡手術基本理論作為學習輪轉的基本要求和目的讓外科規培學員掌握[2]。然而對于初窺門徑的青年外科醫師而言，由于腔鏡手術專業性極強、基礎知識內容繁多，因此造成其上手難度較高、學習周期較長[3]；而腹腔鏡模擬訓練系統的出現在一定程度上解決了這個難題。該系統是專門進行腹腔鏡技術訓練的一種虛擬現實和觸覺感知模擬系統，其具有畫面清晰、器械真實、操作手感逼真等優點。青年醫師通過應用該系統操作和訓練，可以提高對腹腔鏡的認識和了解，訓練其腔鏡的操作技能，使住培醫師對腹腔鏡的應用接近臨床手術要求[4]。本研究以此作為研究對象，并聯合手術教學法，初步探討分析腹腔鏡模擬訓練系統在普通外科住院醫師規范化培訓中的作用，現概括如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2015年1月-2020年12月于西安交通大學第一附屬醫院普通外科進行住院醫師規范化培訓的外科醫師共120人，要求所有入選研究的住培醫師均為右利手，手部無任何殘疾、且矯正視力達到1.0及以上。入科后向每名住培醫師說明本次教學研究的目的、具體內容和步驟方法，醫師本人均表示知情并簽署知情同意書后參與研究。

依照本次研究設置的不同教學法，將120名研究成員隨機分到兩個小組中。分組后對照組60人，住培醫師中本科學歷43人(占71.7%)，研究生學歷17人(占28.3%)，男性43人(占71.7%)，女性醫師17人(占28.3%)，平均年齡為26.82±2.98歲；干預組的住培醫師中本科學歷44人(占73.3%)，研究生學歷16人(占26.7%)，男性為41人(占52.5%)，女性為19人(占47.5%)，平均年齡為27.33±3.01歲。通過比較，對照組與干預組兩組學生在最高學歷、性別構成以及年齡水平等基線資料無統計學差異(P>0.05)，兩組外科住培醫師之間具有可比性。

1.2 培訓與教學方法

1.2.1 教學實施

干預組和對照組均由我院普通外科的主管醫師進行帶教。主管醫師均為我院普通外科從事臨床及教學工作10年以上、且至少有5年腹腔鏡操作經驗的主治醫師組成。對照組采用傳統模式進行教學，即理論教學方式和手術演示教學，而干預組則在對照組教學方式的基礎上采用腹腔鏡模擬訓練系統進行教學和訓練。其中，理論教學持續1周，手術演示教學持續3周，腹腔鏡模擬訓練系統培訓上機操作3周，每周4～5次，每次為1小時。

1.2.2 理論教學

理論教學內容主要包括腹腔鏡的歷史發展沿革，普通外科腔鏡器械的結構組成、器械的功能規格(氣腹針、無損傷抓鉗、套管針、電凝彎鉤、吸引器、解剖鉗、剪刀等器械)、氣腹建立及穿刺孔的選擇、腹腔鏡的手術操作方法與技巧、腔鏡手術中助手扶鏡及配合要點，腔鏡手術中常見并發癥及防治、腔鏡手術在普通外科中的適應證及禁忌證、腹腔鏡手術患者的圍術期管理等。

1.2.3 手術演示教學

手術教學錄像的選擇：選取在我院副主任醫師及以上職稱的普通外科醫師的腹腔鏡手術錄像，選擇有代表性的手術(例如腹腔鏡下闌尾切除術、腹腔鏡下胃癌根治術、腹腔鏡下直腸癌根治術、腹腔鏡下左半結腸切除術、腹腔鏡下右半結腸切除術等)，并對應手術錄像，準備好手術患者的臨床病歷資料，分析其診斷、手術適應證及切除清掃范圍，并配備主治醫師以上職稱的普通外科醫師講解手術步驟、技巧及注意事項。

手術操作：在住培醫師完成上述培訓及教學的基礎上，讓住培醫師首先上臺擔任手術二助的角色，使其在外科手術中掌握使用無損傷抓鉗提拉組織并分離暴露等操作，待其操作熟練后逐漸過渡到一助角色，并承擔扶鏡配合主刀醫師操作，待其在此過程中適應二維手術平面、并熟練掌握相關器械操作以后，可嘗試讓其在非關鍵部位操作，例如進行簡單分離網膜、電凝止血、取出標本、退鏡前檢視腹腔等操作。

1.2.4 腹腔鏡模擬訓練系統培訓

腹腔鏡仿真模擬培訓主要包括以下3個方面的內容：①夾持訓練：住培醫師需要一只手使用無損血管鉗夾取黃豆后將其傳遞到另一只手的抓鉗上，再將其放在不同水平高度的盤子中去，兩只手交替不斷重復，在夾持和傳遞過程中黃豆掉落則扣分。1分鐘內夾30個豆子為滿分。②剪切訓練：在外科橡膠手套上使用記號筆畫出各種圖形。住培醫師必須使用左手操作分離鉗使圖形固定，右手握持腔鏡剪刀沿著已經畫好的剪切路線進行剪切。剪切超出邊界或者不能到達邊界均需扣分。③縫合訓練：取一塊已被切開的縫合墊，在上面使用記號筆標注好縫合處及入針、出針的位置，住培醫師需間斷縫合一針后打外科結。操作完畢后對縫合墊進行檢視，對針出入的位置、打結方法和整體質量進行評分。8分鐘縫合4針并打結為滿分。

1.3 評價方法與內容

在3周的教學結束以后，分別以卷面答題和操作考核的形式考查參與此次教學研究的外科住培醫師。其中卷面答題總分為100分，試題范圍包括普通外科學常見腹腔鏡手術的圍術期管理、普通外科器官和組織解剖、普通外科常用腔鏡器械及使用方法、腔鏡手術流程等。操作考核則在模擬箱中進行操作考試，操作內容主要包括夾持操作、剪切操作及縫合操作三大類，其中每項分數折合為百分制。本項教學研究的反饋評價采用問卷調查的模式，青年住培醫師對教學效果的綜合評價一共分為“好”“一般”和“差”三個不同等級。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0 統計軟件對本此教學研究中所收集到的各項數據進行統計學處理與分析，其中，對計量資料的描述采用均數±標準差，數據進行正態性和方差齊性檢驗，對符合分布的數據采用兩獨立樣本t檢驗，等級資料使用卡方檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05,P<0.05 具有統計學意義。

2 結果

2.1 理論考核成績

比較該兩組住培醫師理論考核成績。比較后發現，干預組理論考核成績雖然高于對照組，但兩組醫師的成績無明顯統計學差異(P=0.084)。如表1所示。

表1 干預組與對照組理論考核成績對比

2.2 操作考核成績

比較該兩組住培醫師操作成績。通過比較，無論是夾持操作(表2)、剪切操作(表3)和縫合操作(表4)，干預組考核成績均高于對照組，且具有統計學差異(P<0.01)。

表2 干預組與對照組夾持操作成績對比

表3 干預組與對照組剪切操作成績對比

表4 干預組與對照組縫合操作考核成績對比

2.5 滿意度評價

干預組采用腹腔鏡模擬訓練系統學習的住培醫師對于普通外科腹腔鏡的教學效果滿意度評價明顯高于對照組(P<0.01)。如表5所示。

表5 觀察組與對照組住培醫師教學滿意度評價對比

3 討論

傳統外科手術教學模式是以外科基本操作為開端，結合手術部位毗鄰位置的解剖，逐漸向手術入路、技法、新型手術器械等方面延伸；既往外科醫師的培養先由傳統的開胸開腹開始歷練，當他成為一名成熟的且能獨當一面的外科醫師后才可以進行腔鏡操作[5]。但隨著腔鏡技術不斷發展和普及，傳統開胸開腹手術逐漸被替代，傳統的外科和手術培養模式已經不適應當前青年外科醫師[6]；手術技能的提高是一個從無到有、從量變到質變的過程，腔鏡手術存在學習曲線，只有經過多次訓練才可以開始嘗試第一例腹腔鏡手術，由于青年醫師手術歷練相對較少，在手術臺上對于存在的解剖變異或者緊急的突發情況缺乏即刻處理的經驗[7]；此外，職業道德和醫學倫理不允許青年醫師在患者身上練習，當今醫療環境下患者及家屬日益增強的維權意識、相對緊張的醫患關系、衛生法律法規強調對患者及家屬本人的保護，均讓青年醫師在外科成長道路上需要慎之又慎[8]。

我國住院醫師規范化培訓制度建設正式啟動后，我院作為西北地區最大的部屬三甲綜合醫院，承擔了陜西省乃至中西部地區青年醫師的住院醫師規范化培訓工作，因此提升我院住培質量對于提升西部地區整體醫療水平和民生具有重要意義。然而根據規培要求，外科專業方向的住培醫師在普通外科輪轉時間一般最多只有三個月到半年，在此期間僅通過觀摩和訓練無法使其水平達到獨立完成簡單腔鏡手術的高度，更重要的是住培醫師本身也不具備獨立完成三級手術的資質[9]。本研究設立的初衷并不是探索使青年外科住培醫師在三個月內完全具備腔鏡操作水準的可能性和方法，而是提高他們外科學習的積極性，使他們對腹腔鏡的理論知識有一個初步但全面的認知，為將來住培結束后回到當地開展腔鏡技術奠定基礎。

腹腔鏡模擬訓練系統從一定意義上成為青年住培醫師上手腹腔鏡操作的緩沖平臺。通過模擬訓練系統提供的操作機會，可以增進青年醫師眼、心、手之間的相互配合、雙手的協調能力，并幫助初學者精確定位，熟悉二維平面和鏡下操作，并能精確定位，使青年住培醫師具備腹腔鏡初步的方向感與手感[10]。本研究的結果也表明，對于初出茅廬的青年住培醫師，模擬訓練提高了他們對腔鏡的認識認知，無論在夾持、剪切還是縫合等腔鏡基本操作上都可以獲得飛躍。配合基礎理論知識、手術視頻和術中助手，也提高了外科住培醫師的學習興趣，在住培醫師當中獲得了較好的反響。

綜上所述，腹腔鏡模擬訓練系統可以顯著提升教學效果，大幅提升青年住培醫師腹腔鏡手術操作者的基本技能，也更符合我國當下醫療環境的迫切需要。然而，我們的研究也有一定的局限性，本研究為單中心研究，所選取的研究對象數量并不大，系統上機訓練時間較短，訓練的項目與臨床真實操作存在差距。下一步工作將針對上述不足，將訓練項目擴展，并可使用大型干預動物，增加仿真腔鏡操作真實性，并擴展樣本，繼續在全院各個腔鏡使用相關科室開展教學研究，以期進一步提升我院外科住培醫師培訓質量。