介入手術觀摩聯合PBL教學在心血管內科教學中的應用

萬招飛，韓振華 王新宏，劉小軍，薛嘉虹，宋安齊，鄭強蓀

(西安交通大學第二附屬醫院心內科，陜西 西安 710004)

心血管疾病一直是內科學教學的重點和難點。多年來，我國醫學院大多采用課堂授課的方式進行教學。因其理論知識抽象，對于初學者來說，學習過程中往往感到枯燥乏味，內容抽象而且難以理解。在有限的課堂時間內，學生難以理解掌握，很多學生對這部分內容 “望而生畏”，進而失去了深入學習的勇氣和興趣，以至于“敬而遠之”[1]。面對如此情況，如何改進教學方法，激發學生濃厚的學習興趣和學習動力，提高心內科的教學效率以幫助臨床醫學生輕松理解掌握心內科常見病及多發病的發病機制和診療方法，是心血管內科臨床教學中需要認真思考和解決的課題[2]。

經皮介入手術是一種新型心血管疾病診治技術，無須開胸，創傷小，恢復快，患者容易接受。這種手術只需要在影像學的引導下，穿刺體表血管，并借助介入器械，將導管輸送到靶標部位，利用心導管技術操作對心臟病進行精確地診斷和治療[3]。目前較為常用的心血管介入技術有：周圍血管造影及介入治療、冠狀動脈造影術、血管內超聲(IVUS，Intra Vascular UltraSound)及光學相干斷層掃描(OCT，Optical Coherence Tomography)、支架植入術、瓣膜成形及置換術、心律失常腔內電生理檢查及射頻消融術、起搏器植入術、先天性心臟病封堵術、經導管去腎交感神經術治療高血壓、肥厚型心肌病消融術及左心耳封堵術等，幾乎涉及所有心血管疾病的診治。如果將學生置身于心內科介入手術室這一特殊場景，在學生已經掌握基礎的解剖及病理學的基礎上，再由熟悉相應介入手術的教師進行詳細講解。如此，學生可以真實地觀察心血管形態及各種病理形態。在真實狀態下觀察并更形象、更具體地理解相應疾病。尤其值得提出的是，如急性心肌梗死和緩慢性心律失常，經過介入治療可以起到立竿見影的效果，患者的問題可以得到迅速而顯著的治療效果。還有，大多數快速型心律失常經過腔內電生理檢查及射頻消融治療，可以達到根治。這些親眼所見可以極大地提高學生的學習興趣和動力。

問題式學習(problem-based learning,PBL)是以提出問題為導向的教學方法，運用在臨床醫學教學中就是以病例為先導，以提出問題為基礎，以受教的醫學學生為主體，以醫學教師為導向的啟發式教育[4]。關鍵概念是問題情境，并提出創設問題情境的相關系列方法；首先讓學生直接面對需要解釋的現象或問題；其次引導學生在完成實際問題性作業時產生問題情境；再次是布置旨在解釋現象或尋求實際運用該現象的問題性作業；還有啟發鼓勵學生分析生活中的事實或現象以及引導學生對各種矛盾現象、行為、事實、數據進行觀察、對照、比較分析，激起客觀事實與學生原有知識的沖突等[5-6]。

總而言之，PBL教學方法就是以實際問題為導向，調動學生的主觀積極性，以解決問題為目的，由此促進學生的學習興趣和提高學習效率。本研究主要探索心血管介入手術觀摩結合PBL教學在心內科教學中的應用效果[7]。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

按順序入選2017年11月-2019年10月在西安交通大學第二附屬醫院心血管內科臨床實習的五年制臨床醫學專業本科生共計120人，這些臨床專業學生根據隨機數字法被分為對照組(傳統教學組)和研究組(心血管介入手術觀摩+PBL教學組)。兩組不同教學方法研究對象之間的年齡、性別等基線資料比較均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

本調研利用實驗對照的方法。對于對照組學生采用傳統的教學方法，授課教師依據國家指定的最新內科學教材對心內科常見病及多發病的解剖學、病理生理基礎、發病機制及臨床表現、診斷及鑒別診斷和治療等相關理論進行標準的課堂PPT逐一講解。而且，授課教師對學生提出的相關問題在課堂進行逐一回答。而研究組，即心血管介入手術觀摩+PBL教學組，則采用心血管介入手術觀摩結合PBL教學進行心內科常見病和多發病的臨床教學。根據教學大綱要求，授課教師設計心內科常見病和多發病的問題討論，提前安排學生預習相關課程，借助網絡或者圖書館查閱資料并回答教師預先提出的相關問題。在學習討論過程中，授課教師給予必要而適當的啟發和引導，引導學生對某一疾病的認識由淺入深，逐步探索，由此激發醫學生學習的積極性。課堂最后就學生學習的重點和難點問題給予詳細討論及必要解答。然后，學生帶著許多臨床問題，比如急性心肌梗死如何進行梗死相關冠脈血管的再通PCI治療，先天性心臟病如何將先天性缺損利用封堵傘進行封堵，緩慢性心律失常如何置入起搏器進行人工起搏，快速型心律失常如何精確診斷并行射頻消融根治等。由授課教師分批安排學生在心血管介入手術室進行相關疾病的手術觀摩。通過冠脈造影，學生可以直觀地看到冠狀動脈在心臟實體的真實形狀及走形；通過三維重建，學生可以看到心臟的三維構象，可以看到典型房撲的發病關鍵峽部。并且授課教師給予詳細地手術過程講解，實時展示數種心內科常見疾病的介入診治過程，給學生以最直觀的印象。更讓學生親眼見證許多臨床疾病經過介入治療可以迅速解除患者病痛。由此加深學生對心內科疾病發病機制和診治過程的理解并增加其學習興趣，激發學生積極主動的學習熱情。

1.3 教學效果的客觀評價

心血管內科課程學習結束以后，對兩組醫學生分別進行客觀考核評價，并以此比較兩種臨床教學方法的教學效果。具體客觀考核內容包括心內科常見病及多發病的理論基礎、病例分析和臨床思維能力。基礎醫學理論知識考核包括常見病及多發病的解剖學知識、病理生理學理論、藥理學、心電圖診斷及鑒別診斷、臨床癥狀分析、檢查檢驗的閱讀分析等。對學生病例分析及臨床思維能力的考核主要針對心內科的常見病和多發病，包括冠心病、高血壓病、各種快慢型心律失常、瓣膜病、心肌病及先天性心臟病等。分別考查兩組學生的診斷及鑒別診斷思路，并針對常見病及多發病的重要知識點進行針對性提問。考試計分均采用百分制。對所有受試學生進行匿名問卷調查，問卷內容主要包括基礎理論知識、學習能力、學習的積極性以及臨床思維能力等。學生自己進行評分，每個項目以10分制計分。

1.4 統計學分析

該研究應用SPSS 18.0軟件進行分析統計，實驗所得數據均為計量資料，遂以均數±標準差表示，兩組間差異比較采用t檢驗，P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 研究結果

2.1 比較兩組間學生的基本理論知識掌握、病例分析及臨床思維能力

與傳統教學組學生相比較，實驗組(心血管介入手術觀摩+PBL教學)學生的學習成績得到顯著提升，差異具有顯著統計學意義(P<0.01)，具體結果見表1。

表1 兩組學生基本理論知識、病例分析和臨床思維能力成績比較分)

2.2 兩組學生問卷調查結果分析比較

與傳統教學組學生比較，實驗組的學生學習積極性、學習能力培養、理論知識理解和臨床思維能力等方面，均有極其顯著的提高，差異具有顯著統計學意義(P<0.01)，具體統計見表2。

表2 兩組學生問卷調查結果比較分)

3 討論

隨著我國經濟及社會的快速發展，人口老齡化進展迅速，疾病譜發生了巨大變化，心血管病患病率急劇上升，其致死及致殘率極高，給家庭及社會造成極其沉重的負擔[5]。一方面，心血管疾病多發病急、病情危重、復雜多變、所用藥物特殊、專科性極強，并且診治困難及醫療風險高。另一方面，相比之下，我國臨床醫療資源明顯不足，尤其是高素質心血管醫師緊缺，需要快速培養大批高素質心血管內科醫師以彌補臨床之急需。

現實情況是心血管解剖結構復雜、心血管生理以及發病的病理及病理生理機制晦澀難懂，治療藥物的藥理作用機制復雜，臨床醫學生普遍感覺心內科知識難學且不易掌握，由此導致很多學生對心血管內科知識的學習產生畏懼心理及抵觸情緒，甚至放棄。學習積極性差，進而基本理論掌握不夠，更難靈活利用所學知識解釋及解決實際臨床問題。所以，歷來心血管內科的臨床教學都是橫亙在醫學教育者面前的難題，人們一直試圖尋找更好更有效地教學方法[8]。

近年來基于問題式學習的PBL 教學模式應用于臨床醫學教學，該教學模式要求教師提前構建問題，調動學生的積極主動性，學生通過各種方式方法自主搜集資料，多數需要翻閱曾經學過的基礎知識，獨立解決問題，并進行分組討論，最后進行課堂總結[9]。

實施 PBL 教學模式，就是讓學生置身于臨床問題中，以臨床問題為導向調動學生的積極性和創造性，進而培養其獨立思考問題的習慣和自主解決問題的能力，將理論知識與臨床實踐相結合。而且，如此長時間鍛煉可使醫學生的醫患溝通能力以及語言表達能力亦能得到迅速有效提高。同時，教師在與學生的溝通交流過程中，教師不斷地要回答醫學生提出的各種問題，由此督促教師不斷學習掌握新知識拓寬視野，以達到教學相長。在教學實踐中，PBL 教學模式極大地促進了教學效率的提高，提高了醫學生獨立自主解決問題的能力。

然而，即使將PBL 教學模式應用于心內科臨床醫學教學，由于心血管解剖結構復雜，尤其心律失常等心血管疾病的病理生理機制極其難懂，涉及許多時間空間概念，過于抽象復雜，對于初學者來說堪比天書。所以，在心內科教學中急需要一種教學方法能將心血管解剖和心電生理機制實體可視化。而目前的介入手術涉及心內科幾乎每個疾病，在手術過程中可以看到心臟及血管在人體內真實的解剖位置及毗鄰關系。IVUS[10]及OCT[11]指導下的冠脈介入治療，可以看到詳細的冠脈內病理情況及支架植入情況。加之，CARTO及Ensite 3000心臟三維標測系統可以通過對心臟內腔面的多點標測，能清楚直觀地顯示心腔內三維立體解剖圖像、各種異常電活動傳導順序以及消融導管的位置，能夠實時立體顯示特殊的解剖結構，標識正常解剖位置如上下腔靜脈、冠狀竇、希氏束、肺靜脈、房室瓣環及特殊部位如低電壓瘢痕區等[12]。在帶教教師的詳細講解下，學生在導管室有序觀摩各種介入手術，通過直觀和動態的觀摩各種介入手術演示，加深學生對不同心血管疾病的深入認識，印象真實清晰，記憶深刻。

教師結合 PBL教學法緊密圍繞心內科疾病的重點難點，提出問題，通過學生深入探究獲得答案，由此激發其學習興趣，鍛煉其積極主動解決問題的能力。而且，通過我們的研究發現心血管介入手術觀摩并結合PBL教學，可以顯著提高學生的基本理論、病例分析和臨床思維考核成績。同樣，問卷調查結果顯示心血管介入手術觀摩結合PBL教學模式明顯促進了學生學習積極性和主動性、提高了學生學習和理解理論知識的能力、拓展了學生臨床思維能力等。

綜上所述，介入手術觀摩聯合PBL教學顯著提高了臨床醫學生在心內科的學習效果，是一種更加注重以學生為主體的教學理念，能更好地鍛煉臨床醫學生的臨床思維能力。因此，我們將進一步深入探索這一新的教學模式在心血管內科臨床教學中的作用，并在教學實踐中根據實際情況進行不斷完善以持續提高心內科教學效果。