鎖骨上淋巴結切除術治療乳腺癌同側鎖骨上淋巴結轉移的臨床效果觀察

朱 鋼，吳寧宇，邱 嬋，何淑媚，梁鳳興，于慧玲，何碧珍，周 丹（通訊作者）

（1 佛山市南海區婦幼保健院乳腺科 廣東 佛山 528200）

（2 佛山市第一人民醫院乳腺科 廣東 佛山 528000）

世界衛生組織國際癌癥研究機構（IARC）發布了2020 年全球最新癌癥負擔數據，乳腺癌新發病快速增長，取代肺癌成為全球第一大癌癥（乳腺癌226 萬例，肺癌220 萬例）[1]。乳腺癌是嚴重影響女性健康的最常見的惡性腫瘤，也是女性癌癥患者的第2 位死因。乳腺癌患者同側鎖骨上淋巴結轉移（ISLM）對乳腺外科來說一直是個棘手的問題。乳腺癌患者在診斷時發生ISLM、不伴遠處擴散的發生率較低，占乳腺癌復發轉移比例的1%～4.3%。在ISLM 的治療方面，普遍認為放療可使患者的生存獲益，但在局部是否行手術切除方面一直存在著很大的爭議[2-3]。1987 年前，乳腺癌ISLM 為N3 期；2002 年，第6版AJCC-TNM分期認為ISLM預后較差[4]，歸類為M1期，臨床分期Ⅳ期。但2001 年Brito 等[5]研究認為ISLM 患者預后與局部晚期乳腺癌（LABC）相似，理論上歸為Ⅲ期更合理。2018 年惡性腫瘤TNM 分期第8 版系統將ISLM劃分為N3c 期，臨床分期為ⅢC 期[6]。手術治療是乳腺癌患者局部治療重要方式，但鎖骨上淋巴結切除在ISLM患者的治療中一直存在爭議。本研究就鎖骨上淋巴結切除聯合放療對乳腺癌同側鎖骨上轉移淋巴結治療的效果進行研究，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月—2019 年12 月佛山南海婦幼保健院及佛山市第一人民醫院收治的62 例女性同時和異時性ISLM 乳腺癌患者的資料。根據入院后不同的治療方案，將患者分成對照組30 例和觀察組32 例。其中觀察組患者平均年齡（50.36±2.91）歲，Lumina A型15 例，Luminal B 型17 例；對照組患者平均年齡（50.55±2.73）歲，Lumina A 型12 例，Luminal B 型18 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①同時和異時性病理確診為ISLM 乳腺癌患者；②既往初診時無遠處轉移并可切除；③異時性ISLM 患者無其他部位進展；④美國東部腫瘤協作組評分0 ～1 分；⑤年齡＜75 歲；⑥均簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重心腦血管、肝腎損害者；②有明確手術禁忌證者；③接受過鎖骨上窩、頸部淋巴結轉移以及遠處轉移的放療。

1.2 方法

對照組患者采用常規根治性乳腺癌手術治療，術后常規放療+鎖骨區域放療。觀察組患者采用常規根治性乳腺癌手術+頸部淋巴結切除術，術后常規放療。兩組均遵NCCN BC 及CSCO BC 指南，按病理與分子分型給予輔助或新輔助化療（+/-靶向）。AC-T（H/HP）方案。異時性ISLM 予X、XT+/-TKI, HR+乳腺癌予FUL/CDK 4/6i等方案。

1.3 觀察指標

（1）總生存期（OS）、無進展生存期（PFS）。（2）生活質量：采用簡明健康調查量表（SF-36）評分，量表共包含8 方面，總計36 項內容，生活質量與得分成正比。（3）不良反應發生情況。隨訪時間的統計均從診斷為復發的日期開始，隨訪時間8 個月～11 年，隨訪方法結合我院病史記錄和電話隨訪，平均隨訪41 個月。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件，計量資料以均數±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者5 年OS、PFS 比較

兩組5 年無病生存率及5 年總生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者5 年OS、PFS 比較[n（%）]

2.2 兩組患者生活質量評分比較

治療前兩組患者SF-36 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察者患者SF-36 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后SF-36 評分比較（ ± s，分）

表2 兩組患者治療前后SF-36 評分比較（ ± s，分）

組別 例數 治療前 治療后觀察組 32 52.69±9.25 53.69±8.49對照組 30 52.36±9.07 65.36±8.89 t 0.161 5.977 P 0.873 0.000

2.3 不良反應發生情況

放療后兩組3 ～4 級皮膚反應均為7 例，經積極處理后手術均完成放療。觀察組無患者發生神經損傷/大出血等手術并發癥。化療（+/-靶向治療）期間兩組均出現不同程度肝功能損害、骨髓抑制、手足綜合征等不良反應，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均完成化放療治療。

3.討論

ISLM 乳腺癌的分期在臨床上引起了分歧，從Ⅲ期到Ⅳ期，再通過詢證，恢復ⅢC 期，局部晚期（LABC）[6]。定義上的變遷導致了ISLM 乳腺癌治療的爭議。乳腺癌ISLM 的分期經歷了由N3 ～M1 期，再到N3c 期的轉變。不伴遠處轉移的乳腺癌ISLM 可歸為LABC，是一種有潛在治愈可能的病變。在ISLM 的治療方面，一致認為放療可使患者的生存獲益。然而，對于局部是否行手術治療則存在很大的爭議。由于現有各研究入組的病例人數均較少，且治療方式不統一，使得循證證據不充分，故對ISLM 的治療方法目前尚無統一意見。亞洲及國內意見傾向可以實施局部手術治療。目前筆者對ISLM 患者的治療建議是，應具體評估患者的病情后，在對患者進行系統全身治療的基礎上、條件適宜時，進行局部治療，制定合適的個體化治療方案，以最大程度地改善患者的預后，使患者獲益。今后，多中心前瞻性臨床研究將給予這類患者更完善的治療方案建議。本文結果顯示：手術與放療在患者PFS、OS 比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后生活質量上手術組略好于放療組。但限于樣本量少，也未能在HR 表達、Her-2 表達、鎖骨上淋巴結轉移數目等進行分層分析，期待有更多的病例積累與數據采集與分析，解答臨床問題。ISLM 手術方式也值得進行探討，是僅僅將影像檢查發現的淋巴結切除，幫助分期，以進一步影響后續化療、靶向及內分泌治療方案的制訂；還是以盡量追求局部R0 為目的，行較大切口，規范清掃頸部Ⅳ、Ⅴ區甚至Ⅲ區淋巴結，前者更多提供確診依據，后續治療最好局部追加放療[7]；后者則是有效治療手段，后續豁免鎖骨區域的放療，減免相應并發癥。毋庸置疑，乳腺癌是全身性疾病，綜合治療是必須遵循的原則。隨著全身治療手段的豐富與藥物的進步，紫杉類、靶向類以及內分泌等各類藥物在臨床上的應用，ISLM 的療效也隨時間推移逐步提高，可以獲得54%～63%的5 年生存率，充分顯示了全身治療不斷進步所帶來的價值[8]。

綜上所述，鎖骨上淋巴結切除手術與局部放療對乳腺癌ISLM 均有較好局控效果，結合規范的綜合治療，可提高患者生存質量。