PACE
——基于全科為老服務體系的初探與思考

鄭燕

（上海市醫療急救中心退管會，上海 200233）

PACE 也被稱為全方位為老服務計劃（All-Inclusive Care for the Elderly）是在1990 年美國舊金山的一所養老院On Lok 中最先實行的。PACE 的目標是使參與者的自主性最大化，持續社區居住環境以及用更低的價格為使用公費醫療補助，醫療保險和自費醫療的傳統醫療體系當中的參與者們提供醫療服務。從HCFA 的角度來看，PACE 項目的目標是為了減少服務的碎片化并且有效地把長期的醫療幫助融合成為一個單獨的，無縫的系統。在PACE 項目中，預防性以及康復性的服務被予以重視從而使慢性病的病癥得以穩定并且規避或者減少并發癥從而使參與者的生命得以持續。PACE 的服務包括基礎服務、社會工作以及康復治療。這些都在PACE 中心，醫院，護理院中被提供。PACE 不僅包括特需的，配套的醫療服務，也包括以社區為基礎的，長期的關懷服務例如交通，餐飲以及個人關懷等方面的服務。PACE 可以說是目前唯一把目標集中于殘疾的，有疾病的且有極大經濟困難的幫助項目。

一、目標人群

PACE 項目只接收身體狀態虛弱的老年人。如果需要進入這個項目，申請者必須年滿55 歲并且被證明能夠有進入養老院的資格。當把進入PACE 項目的老年人和其他老年人群相比，PACE項目的參與人更像是養老院的居住者并且符合以下幾條特征：(1)他們的平均年齡為80 周歲，其中30%是在85 周歲或以上。(2)每位參與人平均在日常生活中有三件事需要依賴他人。(3)參與人中三分之二患有精神疾病包括老年癡呆和抑郁癥。

二、服務方式以及經濟來源

PACE 項目完全的把服務和財政結合，并把它們用于幫助患有嚴重且長期疾病的患者，也通過這個方式，這個項目也成為幫助老年人的完全融合的幫助系統。PACE項目的服務方式非常全面完善。它使用了跨學科的團隊用于評估，治療并把基礎的和特需的醫療幫助與長期的服務相融合。PACE 的服務方式已經超出了傳統的衛生和醫療服務中的所能達到的范圍，它能夠基于項目參與者的自身情況制定符合個性化需求的服務。PACE項目每個月都會在醫療保險，醫療補助以及個人當中獲取一部分的資金。其中，這些個人指的是一些每個月獨自支付醫療補助有經濟困難的項目參與者。PACE項目的醫療補助會根據每個州特定的勞動開銷和長期需要照顧人群數量的比例變化。對在支付醫療補助有經濟困難的參與人來說，它們可以自行支付醫療補助。大多數獨立支付的參與人會把多余的錢結余起來，從而使自己成為有能力支付醫療補助的參與者。所以，通過這樣的機制，只有小部分的參與者需要通過私有的方式作為資金來源從而使自己持續地在這個項目當中。所有支付的款項都被放在了PACE 的站點中，并且致力于讓提供者以更大的靈活度來為有需要的人提供經濟幫助。當然不可否認，這種資金支持方式是有風險的，無論是在資金本身或者是在資金的持續性上面。

PACE 項目運行原則：PACE 項目是不能把已經錄用的參與者拒之門外的，并且不能把開支隨意轉移。PACE 項目只能通過較為激進的，預防性的治療策略把項目參與者的健康維持在穩定的狀態從而對財務上的風險進行管控。通過頻繁地在參與者的家中，診所里，以及醫院中跟蹤參與者的健康狀況以及謹慎地利用醫療資源也是維系資金穩定的方式之一。也因為在PACE 項目中慢性疾病的高比例也加強了運用較為激烈的預防措施在規避具有破壞性情況的發生。

在被接收到PACE 項目中前，申請者們必須接受系統性的，跨學科的團隊對他們身體狀況的檢查，這個團隊中包括初級護理醫師，護士，社會工作者，康復治療師，家庭健康工作者和其他專業人員。這個團隊對服務的分工決定，以及對社會，經濟，生理狀況的認識與協調都承擔責任。這個團隊也持續地提供評估，治療計劃，提供服務以及病情跟蹤等一系列的問題并著眼于病情的預防。

PACE 模式中所有的服務，無論基礎服務比如基礎保健，日間健康于家庭看護或者是特殊服務如醫院，護理院以及特需照料都是通過團隊來完成的。在PACE 中心，基礎醫療服務，護理服務，社會服務，康復治療和個人服務都能夠被找到。在大多數的PACE 中心，參與人的入住量大約在100 至120，并且其日間陪護的人數在50 至70 左右。

三、PACE 獲得的啟示

在PACE 項目啟動一開始，可能最有趣的一個特征就是這個項目在項目的提供者，私人基金支持，政府之間的相互合作。PACE項目是從一個較低層次的草根計劃展開的，通過私人基金的支持，政府的支持，并且采納了“一對一”的方式復制，從而讓這個出身平凡的項目變成了如今遍及全美的醫療幫助項目。當每一個PACE 項目的出現，新的市場情況和法制環境都需要被考慮在內。政策制定者，項目提供者，政府和私人投資者在一開始就意識到沒有人對市場環境有絕對的答案，除了過去的成果和在現實世界中運營時所經歷的困難所給出的有力的指導，他們通常會聚集在一起討論所面臨的問題和解決方案。通過這些因素的組合，PACE 項目從一個小小的設想開始逐漸轉變成為一個能夠影響社會系統的大規模項目。

另一個能夠從PACE 項目當中學到的就是關于時間段，系統變換以及多部門合作時在私有基金會轉型中的催化劑。基金會對關鍵的部分提供了必要的資源比如早期對On Lok 養老院模式的探索與研究，On Lok 關于對這種護理模式復制的可行性研究，對早期PACE 項目站點發展的基金支持，專業技術援助，PACE 最早基于On Lok 用于各個站點追蹤其發展進程以及相互對照的資料庫建設，跨站點的活動例如會議，以及培訓等，用于護理模式擴大增長的技術站點的建立，以及護理標準的發展，而這也是PACE 項目發展的核心部分。PACE 項目傳達了一種合作互助的精神，在這個項目當中，任何一方的參與者都可以真切地感受到只要能把一個項目完成，但是不必計較到底是哪一方獲得了利益。這樣的精神似乎也能夠概括PACE 項目的提供者們那種奉獻與合作的精神。

運營方面帶給我們最重要的一課就是PACE 是能夠在任何一種社區當中被復制的，當然這種復制是需要根據不同國家，城市和社區的具體情況進行變化和調整的。由于PACE 項目相對較低的融資需求以及慷慨的利率，許多項目執行人都想要加入到這個項目當中去。然而，他們會立即意識到PACE 項目需要一套完整的，對傳統服務系統的改變和從新規劃。PACE 項目中包括了一套全新的照顧方式以及前所未有的對高強度跨學科團隊合作，信息交流和溝通的需求。

對于組建一支能夠照顧身體狀況極為虛弱的老年人的團隊有一些特殊的需求。這支團隊需要能夠處理各種復雜的，持續變化的護理需求，所以這支團隊中每個成員都必須有極高的專業素養。同時，每個成員都必須有團隊合作的能力和態度。每個成員都需要在擁有強大專業背景的同時，能夠先把傳統醫學當中較為狹隘的，限于專業的醫學視角放在一邊，轉而采取一種更加包容，廣闊與多元的判決方式，從而保障PACE項目參與人最大的安全與利益。他們都必須要了解他們自己專業的方向如何能夠與項目系統目標相互聯系，與此同時在這個過程中保持自身的特質，求同存異，相互學習。

顯然，PACE 項目數量在日益壯大，每個項目的規模也在遞增，所以對于PACE 項目的教育性項目的需求也在與日遞增，從而確保能夠有更多受到過正規訓練的個人，無論他們是不是具備醫學背景，能夠加入到與日遞增的老年人的隊伍當中去。當然，今日已經有許多PACE 項目在當地的大學和醫學院當中開設了這樣的教育項目，用于對老年照料者的正規培訓。

四、結論

PACE 項目幫助照顧已經獲得護理院照顧資格的老年人群體，尤其是一些對持續性的集中且長期的照料有需求的老年人。與傳統的接受醫療照顧的老年群體相比，PACE 參與者的群體是較小的。然而，照顧他們所需要的花費確實相對較高的。因此對這個群體高效的照料需要服務和資金的高度整合。在PACE 項目中所有的服務包括醫療保險，醫療補助，社區長期的服務，這種長期且密集的照顧需要一個獨立的組織機構來解決在項目實施過程中所產生的一系列的復雜而多樣的問題。當然，這樣的養老模式也支持為每一個項目參與者制定個性化的護理計劃。

PACE 項目發展至今需要更多長期的消費者(consumers)，支付者(payers)和提供者(providers)。消費者接受全面的，人性化的照料并且盡可能地長期居住在家中。支付者發現成本是能夠被控制的，不僅僅是把資金流從一個渠道轉向另一個。而提供者能夠聚焦于體弱年邁人士的需求上并與此同時不打破傳統資金補助的界限，更重要的是，他們能夠把自己的專業知識和同行的支持相結合從而組合成一個個更加專業的，全面的，跨學科的，關懷的團隊為消費者們提供幫助。