血液凈化中心血管通路護士崗位設立與實踐

王李勝，張仲華，楊建國，童輝

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 血液凈化中心，湖北 武漢 430030）

近年來， 國內從事血液凈化的醫護人員對患者動靜脈內瘺管理維護越來越重視， 頒布了多項有關動靜脈內瘺維護的臨床指南， 但臨床研究顯示維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者再住院的首要問題為動靜脈內瘺出現相關并發癥，其主要問題為通路管理不當[1]。 國外一些醫療機構已設置血管通路護士[2]、血管通路管理員[3]、血管通路協調員[3]對血液透析患者動靜脈內瘺進行系統性管理維護以減少其并發癥。我院于2019 年1 月在血液凈化中心設立血液透析通路護士崗， 以便為患者提供連續性、高質量的護理服務。現將我院血液透析通路護士崗的工作實踐體會報道如下。

1 一般資料

我院血液凈化中心固定透析機位120 個， 床邊多功能血液凈化機24 臺，配備了HD02 超聲稀釋監測儀、西門子P300 超聲儀、人體成分分析儀、非熱康普及血氣分析儀等先進儀器。 以2019 年為例，我院維持性血液透析患者透析通路為動靜脈內瘺432例，其中人工血管12 例。 全年行自體動靜脈內瘺術485 例， 動靜脈內瘺狹窄或失功后行經皮球囊擴張術65 例。 血液透析通路專職護士定期隨訪跟蹤468例, 隨訪率為96.5%。 此外，還面向湖北省承擔血液凈化臨床專科護士培訓、 醫療技術指導、 血管通路“生命線”維護宣教等工作。

2 方法

2.1 確立目標，規范管理 為了規范血液透析通路護士崗管理，設立崗位前，科室主任及護士長聯合護理部、 人事科領導召開了關于血液透析通路護士崗位設置的歸屬問題及管理征詢會， 經過討論達成了共識，在行政上隸屬于血液凈化中心，由醫療及護理共同管理，占用科室護理編制，考勤、業務學習等，立足于腎病內科，科內管理實行科主任負責制，由血液透析中心護士長管理；在醫生的指導下，面向全院乃至整個湖北省透析相關血管通路開展工作。

2.2 成立血管通路護士小組及評價體系 該小組共6 名成員，組長為我院血液透析中心護士長，副主任護師職稱，從事血液透析管理工作20 余年；組員包括4 名主管護士、2 名血液透析血管通路醫生，其中1 名主任醫師、1 名主治醫師。 選取從事血液凈化治療工作10 年以上，具有豐富的臨床經驗，且對血管通路管理工作非常感興趣的護士。 掌握全身血管解剖、血管通路特點及基礎醫學專業知識；熟練操作彩超及超聲稀釋監測儀。工作具有良好的溝通能力，完成相關的理論學習和臨床實踐，并通過考核。參考國內外針對透析血管通路實踐指南及結合我科自己多年臨床實際觀察， 該小組共同商量確定和完善血管通路崗位工作職責、工作流程、工作內容、工作模式以及數據管理， 同時也制定護士工作質量考評方式、 績效考核等， 保證了血管通路崗位護士們在臨床、科研和教學工作全面開展。

2.3 明確血管通路護士崗位職能 血管通路專職護士是在醫生的指導下， 運用專業知識從患者建立動靜脈內瘺后開始跟蹤隨訪，告知患者注意事項。若發現患者內瘺功能不良， 建議患者及時進行臨床干預。 其業務范疇除了管理我院常規維持性透析患者外， 還延伸至我院門診及湖北省其他血液透析中心需要維持性血液透析患者等，實行每天上班責任制，滿足每天維持性血液透析患者治療需求。 具體內容包括血管通路有關維護宣教、 指導剛建立動靜脈內瘺患者進行常規功能鍛煉促進內瘺成熟（如指導患者捏橡皮圈, 握距深度為5 cm[4]，指導患者跳內瘺束臂操[5]等）；指導患者如何判斷內瘺閉塞或流量減弱、評估內瘺是否成熟、定期對血流量進行監測、評估血管通路局部是否狹窄、血管通路穿刺規劃等。排班上每班至少安排2 名通路護士負責新建立的動靜脈內瘺、通路隨訪和對疑難內瘺穿刺給予規劃，每周三、 六下午安排1 名通路護士進行電話隨訪或登記來院隨訪時間， 以便提前給擬要來院隨訪患者安排好透析機位。

2.4 內瘺穿刺方案的制定 （1）判斷內瘺成熟：根據我國血管通路專家共識推薦內瘺成熟標準內瘺流量＞500 mL/min，直徑＞5 mm，距皮下＜6 mm[6]。 （2）選擇穿刺方法： 根據國內外指南推薦穿刺方法為繩梯穿刺和扣眼穿刺，禁止區域穿刺[7-9]。 （3）制定穿刺方案：對于可穿刺血管較長（L＞10 cm）首選繩梯穿刺，對于血管不充盈、可穿刺距離短、體格肥胖、血管位置較深的患者可選擇扣眼穿刺。 繩梯穿刺技術要領包括第一點距離瘺口＞3 cm、 兩點相距0.5～1.0 cm、依次輪換穿刺點、每個點休息2～3 周、去除血痂原點進針、 嚴格執行輪換順序。 每隔3 個月跟換穿刺區域、每隔6 個月重新更換穿刺方案。扣眼穿刺技術要領包括同一穿刺針、同一穿刺點、同一穿刺角度、同一穿刺深度、同一操作者、同一手位、充分軟化徹底去痂、嚴格消毒3 遍、碾轉進針滑入血管、穿刺障礙時及時用銳針擴張2～3 次，定期更換扣眼穿刺位置。（4）繪制穿刺圖譜：繪制圖譜遵循“6 大原則”，避開肘正中5 cm 區域、避開分支交接處、優先穿刺主干道血管、Y 型回路優選副頭靜脈、避開關節狹窄瘢痕及血管瘤區域。 所有新動靜脈內瘺穿刺都需先進行彩超評估，用記號筆描計輪廓和走向，然后在體表繪制、選擇動靜脈穿刺點做好標記、用相機拍攝內瘺全景照導出后用軟件編輯打印出來、 自制登記表用來記錄穿刺位點避免同一部位重復穿刺[10]。 對于疑難內瘺推薦在B 超引導下穿刺[11]等。

2.5 建立輔助設施和工具 （1）建立溝通平臺，如建立微信群方便和患者隨時進行溝通， 患者在微信群可咨詢內瘺相關知識， 知曉自己通路責任護士及聯系方式。 同時醫護人員不定時將有關血管通路維護資料推送在微信群里供患者們自行學習。（2）建立云平臺： 云平臺采用美國健康保險攜帶和責任法案（Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAABI）標準，可以快速方便查閱病歷資料。 云平臺也具備隨訪功能, 患者以微信APP 為端口, 掃描醫院提供的二維碼。 患者在云平臺中可接收到血管通路護士發送的隨訪提醒和健康教育宣傳資料, 患者也可與通路護士進行線上交流。

2.6 通路數據庫管理 （1）對所有隨訪內瘺患者進行編號，對患者進行建檔。 （2）填寫血管通路患者隨訪首頁內容包括患者基本信息、病史、與內瘺術前檢查結果、手術吻合血管方式、術后隨訪提醒。（3）填寫通路隨訪記錄本內容包括基本信息（隨訪日期和下次隨訪時間）、相關物理檢查結果、超聲影像檢查結果、HDO2 監測動靜脈內瘺流量、生化指標、血管狹窄情況，有手術干預的進行特殊備注。對于近3 個月內瘺流量下降30%或內瘺流量＜500 mL/min 及時報告血管通路主管醫生，以便及時給予診治。 （4）目前本中心已收集2 000 余例患者血管通路相關數據，為后續從大數據分析導致內瘺不成熟或內瘺功能不良的原因， 期待建立可預測患者多長時間后出現內瘺功能不良的模型， 或建立預判患者構建動靜脈內瘺后內瘺成熟概率或時間的模型， 指導臨床醫生對維持性血液透析患者個性化管理， 對動靜脈內瘺相關問題提前預判及診治。

3 效果

3.1 血管通路專職護士能力明顯提升 設立血管通路專科護士專職崗位后， 相比血液凈化專科護士而言，更加專注于患者血管通路的建立與維護，專職護士對通路相關并發癥應急處理能力明顯提高，能提前預測血管通路相關并發癥發生的風險， 能更敏銳早期識別或及時發現血管通路相關并發癥， 通路護士主動承擔疑難內瘺穿刺。 根據患者具體血管實際條件，個性化制定最佳策略穿刺圖譜；對于新建立的動靜脈內瘺，能根據血管通路檢查與監測結果，制定維持性血液透析患者最佳通路使用計劃。 提前發現內瘺問題174 例，其中內瘺流量不佳57 例，內瘺狹窄117 例；提前對于內瘺狹窄建議提前行PTA 干預，使得我院內瘺栓塞率由3.32%降至1.17%，動靜脈內瘺內瘺不成熟由4.56%降至2.37%。內瘺隨訪患者678 例。 完成血管通路隨訪公益行30 余次，惠及湖北省內10 余家透析中心。 該崗位設立后，通路小組發表SCI 論文2 篇，中文核心期刊論文4 篇,成功申請發明專利1 項，實用新型專利4 項。

3.2 醫護人員及患者家屬的認同度顯著提高 透析患者病程較長而大多數患者對于內瘺認識不足、維護及自我管理意識不強、復查流程復雜等，而通路護士對患者實現責任制精細化管理、 個體化宣教運用大醫院醫療設備及隨訪軟件提高患者依從性及滿意度。通過對通路評估、建立、使用、監測、維護“五部曲”實施一體化全程管理，降低血管通路并發癥，維持性血液透析患者及家屬對我院在血管通路管理及維護方面非常滿意。

4 體會

4.1 設立血管通路護士崗位的必要性 血管通路是透析患者的“生命線”，是獲得充分治療的前提和基礎。 隨著透析技術的發展，患者存活率越來越高，透析齡也越來越長。 血管通路因為糖尿病或高血壓等基礎疾病、頻繁穿刺、血管鈣化、感染等因素出現血管通路狹窄或閉塞、功能不良，成為當前維持性血液透析患者最主要問題。 血管通路對于保持患者良好的透析質量顯得尤為重要，規范管理血管通路，確保患者血管通路“壽命”延長，減少相關并發癥的理念是所有從事血液凈化相關工作醫護人員最為重視的問題，也是最大的挑戰。結合本中心血管通路護士專職崗位成立一年來相關成效， 以及國內外一些透析中心的管理經驗， 說明血管通路護士專職崗位建立可明顯減少血管通路相關并發癥， 進而減少維持性血液透析患者痛苦和經濟成本， 提高了患者生活質量。同時，可為今后進一步完善血液透析血管通路管理、專科護士培養方案提供依據及鋪好基礎。

4.2 設立血管通路護士崗位的可行性 血管通路護士在臨床工作中承擔著多重角色，如臨床實踐、教學管理、 科普教育等， 他們對血管通路管理提供專業化支持，彌補了血液凈化專科護士常規工作的不足。同時實現疑難通路患者的連續性個案管理， 為患者提供連續性優質護理服務。 我院設置血管通路護士專職崗位成果證明， 血管通路專職護士小組已逐步形成了自己的專業特色， 承擔著醫院維持性血液透析患者血管通路相關診治、教學及科研工作，成為我院血液凈化中心對血管通路日常管理不可缺少的部分。 科室開展血管通路隨訪、 內瘺流量監測業務及對動靜脈內瘺需行PTA術工作量逐年增加。 為醫院創造了很好的社會效益及經濟效益，促進專科發展都有著重要的作用。

4.3 血管通路崗護士與血液凈化專科護士能力的區別 血管通路崗護士除了日常為維持性血液透析進行血液透析治療外， 還應專注于患者血管通路的建立與維護。 兩者相比主要有以下區別：（1）側重點不同。 血液凈化專科護士工作核心是為維持性血液透析患者進行常規血液透析治療， 保證患者治療過程中安全。 而血管通路崗位護士的核心能力則是在血液凈化專科護士核心能力的基礎上還應注重患者透析血管通路使用長遠規劃。因此，血管通路崗位護士除了良好的穿刺技術， 還應具備超聲使用技術和血管通路并發癥處理能力， 能及時了解血管通路相關新知識，新進展。 （2）強調了血管通路相關的溝通協調能力。 血液透析血管通路護士在臨床中承擔的血管通路協調員的角色， 包括及時將患者血管通路并發癥情況及時告知醫生，針對患者血管通路現狀，與醫生共同商量為患者制定治療方案； 與患者針對血液透析血管通路相關問題的溝通、 血管通路隨訪工作等， 而血液凈化專科護士通常只是單純告知醫生患者動靜脈內瘺流量不佳，缺乏相應的判斷能力。