腦卒中合并2 型糖尿病患者基于斯金納教學理論健康教育的效果觀察

司芬，王琳

（上海市第二康復醫院a.神經康復科；b.護理部，上海 200441）

隨著全世界糖尿病患病率日益升高，依據國際診斷標準我國目前確診的糖尿病患病率估測為11.6%，約為1.39 億人[1]，估計到2025 年達到3.8 億人，占全球糖尿病患者總數的1/3[2]。 口服藥物血糖很難得到理想的控制效果， 越來越多的2 型糖尿病患者選擇胰島素進行治療，使用率達到61.53%[3]。 據報道，在使用胰島素治療的患者中， 胰島素注射的錯誤率為33.78%[4]， 不規范的胰島素注射方法會造成注射部位感染、血糖控制不佳等相關并發癥，影響糖尿病的治療效果。 腦卒中合并糖尿病的發病人數是單獨腦卒中患者的2～3 倍，腦卒中及糖尿病雙病合并病情復雜程度更高，極大影響患者生活質量，且具有更高的致殘或死亡風險[5]，控制血糖是預防和治療腦卒中的關鍵。 斯金納教學理論是美國著名的教育心理學家斯金納提出的[6]，是一種以強化學習為原則的新型教學理論，兼顧了不同文化層次、接受能力的患者，通過差異性安排學習進程，來提高患者的學習主動性， 運用程序管理制定最適宜患者個體的教育目標和計劃，進而實施健康教育的活動。實施過程中通過遵循小步子原則、 低錯誤率原則、 及時反饋原則、積極反應原則與自定步調原則，最終達到強化學習者的積極性，提升學習效果的目的[7]。 斯金納教學理論指導下的健康教育已廣泛應用于護理研究中，但研究多側重于理論知識的掌握， 對健康教育的持續效應即行為的改變和維持報道較少， 特別是疾病所需的相關技能的提高還需要有更多的研究。 我科對接收胰島素注射治療的腦卒中合并2 型糖尿病患者實施基于斯金納教學理論的健康教育， 取得了一定效果，現介紹如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2019 年1—10 月在我院神經康復科住院治療的腦卒中合并2 型糖尿病患者作為研究對象， 對符合納入標準的患者按隨機數字表法分為觀察組60 例和對照組62 例， 共有122 例患者完成研究。 納入標準：（1）腦卒中MRI 或CT 顯示腦出血性或腦缺血性病灶且有腦血管意外臨床病史；（2）2 型糖尿病參照2010 年美國ADA 推薦的2 型糖尿病診斷標準并確診；（3）均為第1 次使用胰島素筆注射的患者；（4）生活自理，意識清楚，認知無障礙；（5）知情同意，初中及以上文化程度，語言溝通無障礙，自愿參加本研究；（6）病情穩定，無嚴重糖尿病并發癥。 排除標準：（1）使用口服降糖藥患者；（2）已使用胰島素泵、胰島素注射器治療的患者；（3）雙手部功能障礙，無法進行胰島素注射。 2 組患者性別、年齡、職業、文化程度、經濟收入、病程、疾病類型、使用胰島素比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可 比性。 見表1。

表1 兩組腦卒中合并2 型糖尿病患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 康復訓練方案 與康復治療師、 康復醫師共同評估及擬定患者康復計劃和方案，2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者給予康復訓練， 內容包括肢體運動康復：良肢位擺放、肢體主動被動訓練、平衡訓練、步行訓練、作業文體訓練、大小關節松動訓練等，每天2 次，每次30～40 min[8]，訓練以康復治療師引導為主，結合康復訓練儀器，在康復大廳完成；日常生活能力訓練：進食、穿衣、如廁、洗澡等，護士每日在病區內指導及幫助患者完成，訓練內容循序漸進、逐步進行。

1.2.2 對照組 按照醫囑給予患者低鹽低脂糖尿病飲食， 并在神經康復常規護理及糖尿病護理的基礎上，進行健康教育。 包括胰島素筆的正確使用、胰島素規范注射技術、胰島素并發癥的預防等，每周二、五各2 次，每次20 min，每次安排5～10 人參加，開展健康教育講座。 健康教育內容見表2。

表2 腦卒中合并2 型糖尿病胰島素注射患者健康教育內容

1.2.3 觀察組 在對照組的基礎上，建立健康檔案，并采用基于斯金納教學理論的健康教育方式對患者實施干預。

1.2.3.1 成立腦卒中合并糖尿病研究團隊 團隊由神經科、內分泌科、康復科、護理部成員組成，護士長擔任組長，包括內分泌科和神經科副主任醫師、主治醫師各1 名、心理治療師1 名、康復治療師2 名，以上人員均具備5 年以上相關?？婆R床工作經驗，本科以上學歷，中級以上職稱。健康教育者分別由神經科和內分泌科護士承擔， 包括6 名臨床高年資責任護士、2 名糖尿病專科護士，均符合以下條件：本科以上學歷、專科護齡≥5 年、護師以上職稱，具有較好的溝通能力，并接受研究組的統一培訓，合格后方可參與研究的實施。 健康教育方案在文獻基礎上由團隊共同商討歸納分析整理后制定，遵循由易到難，實施過程中通過小步子原則、低錯誤率原則、及時反饋原則、 積極反應原則與自定步調原則由淺到深的順序安排健康教育學習計劃。

1.2.3.2 小步子原則 具體劃分為7 步并進行細化。第1 步：入院1～3 d 根據不同患者文化程度個體指導認識腦卒中糖尿病相關基本知識，第2 步：入院4～7 d 根據患者所使用胰島素筆的不同類型個性化介紹胰島素注射裝置， 肢體良肢位擺放和主被動運動。 第3、第4、第5 步：入院8～10 d、11～14 d、15～18 d，采用情景模擬現場示教及體驗式學習方法分別介紹指導胰島素注射前準備、注射中配合、注射后相關問題及床上轉移、 步態、 日常生活能力訓練等康復指導。對胰島素混勻相對復雜的步驟，采用分步驟邊示教邊體驗邊講解的方式，在室溫下，第1 步先5 s 內使胰島素筆在雙手水平滾動10 次， 第2 步再10 s內上下翻滾10 次， 直至胰島素為云霧狀的懸混液，并在每次教育后及時進行反饋， 在第2 階段學習開始前反饋前一次學習知識，操作進行回復示教，評估結果良好再進行下一階段學習。 同時根據患者年齡段及文化水平的不同， 講解示范胰島素注射方法和肢體康復訓練。第6 步：入院19～20 d 開展群體講座介紹胰島素注射相關問題及作業日常生活能力訓練指導，第7 步：入院21 d 至出院前根據患者病情，宣教相關并發癥知識?；颊咄瓿汕皫醉椫R培訓后，進行提問、現場查看等方式的評估，掌握后再進行胰島素漏液問題、出院前教育等個性化出院指導，對注射中的薄弱重點環節反復強調總結示范， 同時發放糖尿病教育卡和腦卒中教育手冊。

1.2.3.3 低錯誤率原則 護理人員在患者當天入院即評估患者的年齡、學歷、經濟及認知情況等，制定個性化的健康教育計劃表。 健康教育的形式包括口頭、圖畫、折頁冊、PPT、多媒體等方式，對于年齡偏大、文化水平低的老年患者，采用橡膠模具示教模擬注射方式， 現場指導解說， 有問題當場提出及時糾正，直至患者掌握。 在每次學習教育之后提問患者，評估患者是否掌握，若掌握則繼續下一次的學習，如若沒有掌握，再重復上一次的學習直至完全掌握[9]。1.2.3.4 積極反應和反饋原則 即在教育過程中要及時反饋和強化，護理人員通過微笑、夸獎、撫摸、送小禮品等方式對患者的進步予以積極肯定， 同時讓知識和技能掌握較好的患者承擔示范員及小組長等，以提高患者的積極性和信心。結合優質護理的特點及要求， 多與患者溝通， 鼓勵患者說出不懂的地方，不斷強化學習鞏固反饋，通過小組互評和患者之間互評的方式，提高患者的積極性學習效率。

1.2.3.5 自定步調原則 根據患者的文化程度、接受能力不斷調整學習進度， 讓患者參與決策健康教育計劃，每位病員的教育進度不必保持一致，對患者掌握有困難的教育內容，讓家屬參與共同學習，組織健康教育情景模擬比賽。

1.2.3.6 教育時間與方法 集體宣教頻次為4～5次/周，宣教時間20～30 min，每日進行個體宣教，教育形式采用一對一宣教、講座、小組討論、同伴教育[10]等。同時利用微信平臺、醫院公眾號等進行健康教育內容及形式的補充。

1.3 觀察指標

1.3.1 胰島素注射技能 根據上海市護理學會糖尿病學組監制2018 年版胰島素規范注射質控評分表患者版[11]，評價患者胰島素注射技能，調查表分為3個模塊，分別是注射前準備、注射的步驟和注射后注意事項，Cronbach α 系數為0.86，總分10 分，每個步驟計1 分，正確計1 分，錯誤計0 分，分數越高，胰島素注射越規范，操作技能得分越高。在患者教育干預前（入院時）、教育干預后（出院時）、首次復診時（出院后1 個月末）測評。

1.3.2 胰島素注射相關知識掌握情況 采用胰島素規范注射知識調查問卷[12]，內容共10 個維度，共30個條目，Cronbach α 系數為0.85，包括（1）胰島素分類；（2）胰島素注射前準備與評估；（3）胰島素筆安裝與藥液混勻；（4）消毒排氣；（5）評估皮膚選擇注射部位；（6）注射部位輪換；（7）胰島素規范注射方法；（8）銳器用物；（9）并發癥及處理；（10）胰島素的存貯及外出注意事項。 每個問題計掌握得10 分，部分掌握得5 分，未掌握得0 分，總共10 個問題，總分100分，得分越高，胰島素注射知識掌握越好。 在患者教育干預前（入院時）、教育干預后（出院時）、首次復診時（出院后1 個月末）測評。

1.3.3 胰島素注射并發癥發生情況 參照《中國糖尿病藥物注射技術指南2016 版》指南與共識中明確的胰島素注射并發癥為標準[13]，包括皮下脂肪增生、脂肪萎縮、疼痛、出血和淤血，出院后1 個月進行隨訪記錄。

1.3.4 糖化血紅蛋白水平 參照2013 版《中國2 型糖尿病防治指南》，糖化血紅蛋白控制目標為＜7%[14]，在患者教育干預前（入院時）、教育干預后（出院時）、首次復診時（出院后3 個月末）記錄。

1.3.5 日常生活能力水平 采用Barthel 指數評定量表評估患者日常生活能力[15]，共10 個條目，內容包括進食、修飾、如廁、活動（步行）、穿衣、洗澡、床椅轉移、大小便管理、上下樓梯，總分100 分，≤40 分表示生活自理能力重度依賴，41～60 分表示中度依賴，61～99 分表示輕度依賴，100 分表示完全自理。在患者入院時、出院時、出院后1 個月測評。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0 進行統計分析，計量資料以X±S 表示， 計量資料組間比較采用t 檢驗；計數資料以例數百分比表示，采用卡方檢驗進行統計分析； 多個時間點計量資料2 組比較采用重復測量方差分析，先行Mauchly 球形檢驗，不滿足球形檢驗條件（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后的結果。 以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素規范注射技能情況的比較 通過球形檢驗（W=5.356，P=0.147），滿足球形檢驗條件（P＞0.10），無需校正。 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素規范注射技能情況比較差異有統計學意義（F=12.338，P＜0.001），觀察組胰島素規范注射技能得分高于對照組， 不同時間點技能得分比較差異具有統計學意義（F=20.318，P＜0.001），組間與時間之間有相互作用（F=5.052，P=0.021）。 進一步分析單獨效應，觀察組得分在出院時、出院后1個月末均高于對照組（P＜0.05），干預時間越長，2 組得分均逐漸下降。 見表3。

表3 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素規范注射技能情況比較（X±S，分）

2.2 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射相關知識掌握情況的比較 通過球形檢驗（W=5.134，P=0.152），滿足球形檢驗條件（P＞0.10）。 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射相關知識情況比較差異有統計學意義（F=18.228，P＜0.001），觀察組胰島素注射相關知識得分高于對照組， 不同時間點知識掌握得分比較差異具有統計學意義 （F=24.428，P＜0.001），組間與時間之間有相互作用（F=6.775，P=0.015）。進一步分析單獨效應，觀察組得分在出院時、出院后1 個月末均高于對照組（P＜0.05），干預時間越長，得分均慢慢下降。 見表4。

表4 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射相關知識掌握情況比較（X±S，分）

2.3 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射并發癥發生情況比較 皮下脂肪增生發生率觀察組與對照組無統計學意義（P＞0.05），觀察組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射脂肪萎縮、疼痛、出血和淤血發生率明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射并發癥發生情況比較（例，%）

2.4 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平比較 經過球形檢驗（W=4.357，P=0.246），滿足球形檢驗條件（P＞0.10）。 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平比較差異有統計學意義（F=17.118，P＜0.001）， 觀察組糖化血紅蛋白水平低于對照組， 不同時間點比較差異具有統計學意義（F= 21.218，P＜0.001）， 組間與時間之間有交互作用（F=5.023，P=0.012）。 進一步分析單獨效應，觀察組患者糖化血紅蛋白水平在出院時、 出院后3 個月末均低于對照組（P＜0.05），干預時間越長，2 組糖化血紅蛋白水平均有上升。 見表6。

表6 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平比較（X±S，%）

2.5 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力得分的比較 通過球形檢驗（W=5.335，P=0.186），滿足球形檢驗條件（P＞0.10）。 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力得分比較差異有統計學意義（F=12.338，P＜0.001）， 觀察組日常生活能力得分高于對照組， 不同時間點日常生活能力得分比較差異具有統計學意義（F=18.418，P＜0.001），組間與時間之間有相互作用（F=5.023，P=0.025）。進一步分析單獨效應， 觀察組腦卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力得分在出院時、 出院后1 個月末均高于對照組 （P＜0.05）， 干預時間越長，2 組得分均無明顯下降。 見表7。

表7 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力得分的比較（X±S，分）

3 討論

3.1 基于斯金納理論的健康教育能提高腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素規范注射的技能 胰島素注射的規范與否直接影響胰島素的療效， 患者對胰島素注射技能的掌握是臨床護士健康教育的重點，但因受患者年齡、學歷、生活方式等因素影響，加上傳統的健康教育缺乏針對性，多為單向的信息輸出[16]，不注重患者的反饋， 沒有及時進行健康教育效果的評價， 大多數患者疾病行為的養成是自己在治療過程中摸索形成的，一旦錯誤行為養成后，逐漸定型即使得到糾正， 在今后的行為中依然可能采取錯誤的行為方式[17]。 本研究結果顯示，觀察組患者胰島素規范注射技能得分高于對照組（P＜0.05），究其原因，觀察基于斯金納教育理論的健康教育， 使用低錯誤率原則、積極反應和反饋原則，通過采用圖片、宣傳冊、多媒體等形式多樣的健康教育， 增強患者的聽視覺學習體驗感[18]，增加學習效率。 并在健康教育過程中隨時評估患者胰島素注射技能的掌握情況， 及時發現、糾正和改變錯誤的疾病行為，降低錯誤率，促進胰島素規范注射行為的養成，且護理人員通過微笑、贊賞等方式，讓患者逐步建立信心，不斷強化、沉淀所學的知識[19]，對于需要改進的地方，予以反饋糾正再強化，以達到這種行為的持續和穩定性。

3.2 基于斯金納理論的健康教育能提高腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射相關知識水平 健康教育是疾病治療不可或缺的護理手段， 是糖尿病患者掌握胰島素規范注射知識與技能的基礎[20]，貫穿于疾病的整個過程， 但在臨床上患者入院初期由于診斷、治療的需要，加上還要熟悉醫院環境，患者會在短期內接收到大量的信息內容， 加上老年人的年齡因素，健康教育效果往往較差，患者對疾病的認知及相關技能的培訓掌握程度與預期值存在一定差異。本研究結果顯示，觀察組胰島素注射相關知識得分高于對照組（P＜0.05），究其原因，觀察基于斯金納教育理論的健康教育，遵循小步子及自定步調原則，根據患者的學習能力設置階段性目標， 目標達成后再進入下個學習單元，讓患者看到了學習的成果，增加了主動學習的積極性、可能性。斯金納教學理論的健康教育方式降低了宣教信息在某個時間段的密集程度，計劃有步驟的接收宣教信息，提高了患者胰島素注射相關知識的掌握程度。 且讓患者參與到健康教育計劃設計中，充分發揮了患者自己的主導作用，調動了患者主觀積極性，激發了行為改變的潛能，體現了優質護理的優越性。 趙燕等[21]將家屬參與教育模式應用于農村老年糖尿病患者自我管理的研究表示其能提高患者教育相關知識和自我管理能力。

3.3 基于斯金納理論的健康教育可降低腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射相關并發癥發生 胰島素注射方法是否正確， 直接影響腦卒中合并糖尿病患者對胰島素的接受程度及其治療效果， 不規范的胰島素注射會增加注射部位感染的風險， 還會使胰島素注射的并發癥增加，降低胰島素治療效果及患者對胰島素注射治療的接收程度。 斯金納教學理論的健康教育依據不同的個人差異，制定不同的教育方案，過程中注重患者對教育內容掌握情況的反饋，及時糾錯，提高了患者規范注射胰島素的技能，降低了胰島素相關并發癥的發生率。 例如，針對一部分患者由于經濟原因不愿意更換一次性胰島素針頭這一現象，可利用權威指南，結合以往失敗案例耐心宣教其可能出現斷針、脂肪增生、疼痛出血等并發癥，使患者認識到危害性，自愿配合治療。 本研究中，胰島素注射相關并發癥發生情況，除皮下脂肪增生發生率2 組差異無統計學意義，其他并發癥的發生率及發生患者的例數觀察組均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。 皮下脂肪增生的診斷方法目前還不成熟，2016 版中國糖尿病藥物注射技術指南較2011 版增加了這方面內容，皮下脂肪增生的評估工具與診斷方法也正在臨床應用及推廣[22]，這可能是2 組患者皮下脂肪增生發生率無差異的主要原因。 另外，史逸秋等[23]研究發現患者的病程、注射時間長度、注射裝置也是影響皮下脂肪增生的因素。 因此，醫護人員還需要采取綜合措施來降低其發生率。

3.4 基于斯金納理論的健康教育能降低胰島素注射患者糖化血紅蛋白水平 糖化血紅蛋白是反應糖尿病患者2～3 個月血糖控制的金標準[24]。 本研究結果顯示，觀察組患者糖化血紅蛋白水平在出院時、出院后3 個月末均低于對照組（P＜0.05），表明斯金納教學理論的健康教育有助于提高患者依從性， 改善血糖控制效果。 斯金納教學理論依據患者的個體實際情況對行為進行肯定和否定， 在正確刺激的前提下，正強化的效果比負強化高，合理適度強化，這也是斯金納理論的核心內容， 同時注意強化的時效性和發展性，因為健康教育具有發展性和動態性，所以需對患者的行為及時進行反饋效果評價， 這也增加了護患之間的溝通交流，增加了患者的信心，更愿意配合治療，使患者血糖得到控制[25]。 同時斯金納理論的健康教育針對了不同人群， 教育內容簡單易懂形象，非常適合老年人邊學習、邊記憶、邊強化、邊反饋的學習需求， 通過教育掌握了規范注射胰島素相關知識和技能，并能維持這種技能?；谒菇鸺{教學理論的健康教育方式對患者而言也是一種掌握學習疾病知識的好方法， 患者能利用獲得的知識更好地配合飲食、藥物、運動等治療，使血糖得到有效的控制。

3.5 基于斯金納理論的健康教育能提高腦卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力 日常生活能力是影響腦卒中合并糖尿病患者生活質量的主要因素，患者日常生活能力的降低， 不但會增加患者的病恥感，社會及家庭角色缺失，還會增加家庭的負擔[26]。腦卒中合并2 型糖尿病主要的康復目標是提高患者的日常生活能力，爭取患者進食、穿衣、修飾等達到完全自理，減輕照料程度。腦卒中合并糖尿病患者的康復是個長期的過程， 患者的健康教育也需要一個長期的、連續的、漸進的過程[27]。 本研究結果顯示，觀察組腦卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力得分在出院時、出院后1 個月末均高于對照組（P＜0.05）。究其原因， 觀察組基于斯金納理論的健康教育充分迎合了患者在疾病過程中對了解疾病知識及掌握康復技能的需求， 利用小步子自定步調和積極反饋原則，幫助并鼓勵患者，對日常的穿脫衣、如廁、步行活動等通過循序漸進，反復訓練，增強患者體驗感等方式，不斷達到階段性康復訓練目標。 同時，通過患者與家屬共同參與學習、情景模擬比賽等方式，讓患者住院期間就能參與到家庭事務及生活中， 并有一定的決策能力。 健康教育者面對面、口對口、手把手的信息交流和技能傳遞， 使患者康復的自信心及配合訓練的依從性得到提高，日常生活能力也隨之提高。

3.6 本研究的不足之處 本研究在實施過程中，也存在一些問題，如患者過度依賴家屬及醫護人員，以后還需完善團隊功能建設， 讓康復醫師及治療師更多地參與到其中。出院后時間逐漸增加，患者胰島素注射相關知識、技能得分均有所下降，糖化血紅蛋白水平有所上升， 原因在于患者住院期間有醫生護士的督促負責，出院后患者的自我管理行為能力下降，今后還需提供延伸連續服務。另外，本研究選擇的是在本院住院治療的患者，樣本量有限，且所有研究對象均為本地居民，今后需擴大樣本量，使研究結果得到進一步推廣。