基于快速康復理念的臨床護理路徑在LC 手術患者圍術期中的應用

肖麗君，姚志勲，林麗芳

（潮陽區人民醫院，廣東 汕頭 515000）

0 引言

伴隨科技進步及經濟發展，我國醫療技術的發展與創新日新月異，近年來腹腔鏡下膽囊切除術（LC）在膽囊結石治療中應用廣泛，該術式具備創傷性小、疼痛程度低、損傷性低、并發癥少及住院時間短等特點，是當前臨床治療膽囊結石中最有效的手段之一，可作為良性膽囊類疾病手術治療的“金標準”[1]。快速康復理念為新型護理模式，其中部分護理措施已證實有效性，且據患者病情為其制訂護理方案，以縮減術后康復進程，避免并發癥，臨床中應用較為廣泛[2]。臨床護理路徑護理重心為患者，從入院至康復出院據病情制定方案，給予全面、系統性護理，以增強護士的責任心及工作效率[3]。因此本研究在LC 手術患者的圍術期施以基于快速康復理念的臨床護理路徑，探究疼痛評分、住院時間及并發癥情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2020 年6 月潮陽區人民醫院行LC 手術治療的膽囊結石患者94 例，據護理方式不同將其分為兩組，對照組與研究組，每組47 例。納入標準：①均行多普勒彩超或磁共振胰膽管造影等診斷確診；②未行上腹部手術治療；③無手術、麻醉禁忌證；④均自愿參與研究且于知情書上署名。排除標準：①患凝血功能障礙；②合并患膽管結石；③合并患其他嚴重臟器類病癥；④患急性膽囊炎。研究組中女18 例、男29 例，平均年齡（45.7±2.4）歲，病程0.9～11 個月，平均病程（6.1±0.7）個月；對照組女17 例、男30 例，平均年齡（45.2±2.7）歲，病程1.5～12 個月，平均病程（6.3±0.8）個月；兩組平均年齡與病程等臨床一般資料比較，顯示無可比差異（P>0.05）。本次研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

（1）對照組。采用臨床護理路徑，方案如下：①成立護理路徑小組：護士長擔任組長，其余為組員。制訂針對性護理方案，同時將護理內容制訂成表格，橫軸為護理時間，縱軸為護理內容，過程中將已護理內容打√，反之打×[4]；②術前護理：患者入院后，評估其心理狀態，給予一定的安慰、鼓勵，就患者疾病行相關知識健康宣教，并行術前手術指導，講解手術注意事項、體位調整，術后飲食方案等；③術中護理：手術室清潔消毒后驗收，合格后方可使用。術前備好相關醫療器械，術前20min 內需再次檢查器械及手術相關物品。患者推入手術室需仔細核對基本信息，后將其放置于手術臺上，指導其擺正體位，同時給予保溫護理，避免術中出現低溫現象[5]；④術后護理：術畢即刻將患者送入病房或重癥監護室，被子用支架支撐，避免壓迫切口，做好保暖工作，病情穩定后，給予主動性或被動性下肢鍛煉，預防下肢深靜脈血栓。

（2）研究組方案。采用基于快速康復理念的臨床護理路徑，方案如下：在手術開始前的36h，指導患者飲食，并調整其飲食方案，主要以易消化的流質食物為主，并且在手術開始前的24h，叮囑患者術前6h 必須禁食禁水；后手術開始前的2h 靜脈滴注300～400mL 含10%葡萄糖的氯化鈉溶液，增加耐受度。術前口服乳果糖清腸及口服坦索羅辛排空膀胱，且于術前30min 鎮痛。術畢后局部給藥0.35%～0.50%羅哌卡因，或者采用靜脈自控泵的方式泵入鎮痛藥，以此止痛，靜滴5mg 地塞米松緩解術后應激性反應的不適感。術畢行抗生素治療，預防感染。術畢后將患者推入病房，待患者清醒后護理人員以以和藹的態度進行溝通交流，并做必要的檢查，后通過交談的方式轉移患者注意力，促使其能轉移對疼痛的關注度；術后為患者制定營養干預方案，以維持營養均衡，提升免疫力，預防低蛋白血癥等。清醒后護理人員叮囑患者及求家屬需在術后6h 才能飲水，如若口干嚴重則可使用棉棒濕潤嘴唇，但切忌飲水；術后6h 患者可攝入清淡且易于消化的流質食物；術后24～36h 在患者排氣后可食用低脂的半流質食物，如若患者無消化道反應，則可逐步恢復正常飲食結構，確保飲食均衡，如多攝入蛋白質、膳食纖維等。給予患者一定的安慰及鼓勵，促使其盡早下床活動。

1.3 觀察指標

①兩組疼痛評分、住院時間比較。采用視覺模擬評分法（VAS），患者于標有10cm 橫線的白紙上據自覺疼痛程度做標記，其中 0 為無痛、10 為劇痛，1cm 為1 分，總分10 分，分值高代表疼痛越劇烈[6]；②比對兩組護理前后不良情緒評分。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評價。HAMA 總分56 分，嚴重焦慮>29 分、明顯焦慮22～29 分，肯定焦慮15～21 分，可能焦慮7～14 分為，無焦慮<7 分；HAMD 總分96 分，無抑郁<8 分、可能抑郁8～20 分、肯定抑郁21～34 分、嚴重抑郁≥35 分；③兩組并發癥情況比較。如膽漏、感染、胰腺炎、滲血或腸粘連。

1.4 統計學分析

數據運用SPSS 22.0 軟件錄入處理，計量資料為（）組間行t檢驗，計數資料為（%）組間行χ2檢驗，P<0.05 時表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛評分、住院時間比較

研究組術后2h 及12h 疼痛評分、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組疼痛評分、住院時間比較（）

表1 兩組疼痛評分、住院時間比較（）

2.2 比對兩組護理前后不良情緒評分

護理后研究組HAMA 評分、HAMD 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 比對兩組護理前后不良情緒評分（）

表2 比對兩組護理前后不良情緒評分（）

2.3 比對兩組并發癥情況

研究組并發癥發生率6.4%低于對照組并發癥發生率25.5%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 比對兩組術后并發癥情況（n，%）

3 討論

肝膽外科中膽囊結石屬于常見且多發病癥，發病例數占肝膽外科10%，加之膽囊結石的解剖結構具有特殊性，因而實施傳統開腹術治療存在局限性，且需要主刀醫師手術操作的專業水準過硬，不利于基層醫院的開展[7]。LC 手術治療膽囊結石的療效顯著，但多數學者或專家認為在手術治療的圍術期施以全面、系統、科學的護理可有效緩解疼痛，避免并發癥出現，加快術后康復，因此本研究采用基于快速康復理念的臨床路徑化護理模式。

快速康復理念的依據為循證護理，相較傳統護理，其優勢明顯，可在極大程度上減輕手術對患者生理的應激性創傷，加快術后康復。通過研究發現：研究組術后2h 及12h 疼痛評分、住院時間均低于對照組（P<0.05），提示臨床護理路徑聯合快速康復理念能有效緩解患者術后疼痛。且在護理措施，加強術后鎮痛護理，止痛方式采用局部給藥0.35%～0.50%羅哌卡因，或者采用靜脈自控泵的方式泵入鎮痛藥的方式鎮痛，以此緩解疼痛。護理措施中增加營養支持及抗感染護理，可減少患者術前饑渴感，緩解負性情緒等，避免出現低血糖癥狀，還能避免靜脈留置管的感染風險，且營養干預能促使患者胃腸功能恢復，因此利于患者術后快速康復[8]。通過HAMA 與HAMD 兩個量表分析患者護理后的心理狀態，結果顯示護理后研究組HAMA 評分、HAMD 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示在圍術期輔以基于快速康復理念的臨床路徑化護理方案可顯著改善患者不良心理狀態，促使患者以積極的狀態面對自身疾病、手術治療及圍術期護理等，在護理過中護士不間斷以輕柔的語氣與患者交談溝通，評價其心理狀態的同時，了解患者的實際心理需求，促使其能主動訴說自身的不良情緒，以此改善不良心理。研究組并發癥發生率6.4%低于對照組并發癥發生率25.5%，差異有統計學意義（P<0.05），提示聯合護理方案能降低并發癥產生，快速康復理念提倡術前術后營養干預，且在術后早期攝入食物，促使門靜脈血液回流，便于營養物質吸收，同時還能促進胃腸蠕動、功能性恢復，以免腸內菌群失衡出現感染等，且在護理過程中減少抗生素使用次數，以免抗生素濫用，出現院內感染現象[9-10]。因此聯合護理方案能降低并發癥發生率，值得推廣。

綜上所述，臨床采用腹腔鏡下膽囊切除術治療膽囊結石患者，在圍術期輔以基于快速康復理念的臨床路徑化護理方案，能緩解疼痛，起到快速康復的目的，明顯縮短了住院時間，緩解患者不良情緒，以免并發癥產生，護理效果顯著，值得推廣。