不孕癥經陰道四維超聲輸卵管造影診斷的準確性調查及逆流的相關因素分析

黃濤，陳莉娜，葉瑞嬌，張英媚

（江門市人民醫院 超聲學科，廣東 江門 529000）

0 引言

近年來，我國女性不孕癥發生率呈逐年上升趨勢，在不孕癥因素中，輸卵管堵塞及子宮宮腔異常均會導致難以妊娠。目前，輸卵管造影在婦產科女性不孕診斷中應用較為廣泛，尤其是經陰道檢查的四維輸卵管超聲造影，其可實時、清晰地顯示輸卵管立體形態及堵塞位置，避免出現誤診、漏診[1]。而輸卵管超聲造影檢查中受他因素影響，導致造影劑逆流，從而診斷時輸卵管形態呈異常狀態，影響不孕癥的判斷[2]。因此，本研究采用經陰道四維超聲輸卵管造影診斷不孕癥，分析診斷準確性及造影劑逆流的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2018 年1 月至2020 年5 月來江門市人民醫院診斷的不孕癥患者131 例，作為研究對象，患者年齡23～39 歲，平均（26.5±3.4）歲。

納入標準：所有患者均在月經徹底干凈后的進行經陰道四維子宮輸卵管超聲造影檢查，并最后經腹腔鏡檢查確診的輸卵管性不孕癥疾病。所有患者自愿參與檢查，并排除男方不育因素。患者均無陰道流血、生殖系統急性或慢性炎癥性疾病情況。

1.2 方法

（1）儀器：美國GE 公司Voluson E8、E10 實時三維彩色超聲診斷儀，選用編碼造影成像技術獲取造影圖像，探頭型號為RIC5-9-D，探頭頻率為5.0MHz～9.0MHz，機械指數為0.12～0.18。造影劑：造影劑使用Bracco 公司生產的SonoVue，使用5mL生理鹽水稀釋后振搖均勻，獲得乳狀白色混懸液，再抽取混懸液2mL，將其溶解于18mL 生理鹽水中備用。

（2）診斷方式：①叮囑患者排空膀胱，并肌注0.5mg 硫酸阿托品；②取截石位，并進行常規消毒等，之后操作師在患者宮腔中置入12 號Foley’s 管，并在氣囊中注入2.5mL 生理鹽水，固定雙腔球囊；③在進行輸卵管造影前需通過常規二維或三維超聲探查患者的盆腔、子宮與兩側附件區域，之后明確上述部位的空間位置。開啟超聲的4D 模式，調整之前扇角到179°，調整之前容積角度到120°，之后行宮腔、雙側卵巢的預掃查，確定兩個部位均位于超聲容積框中之后，進行輸卵管造影；④經12 號Foley’s 管向患者宮腔中注入造影劑，在宮腔充盈后，醫師對阻力大小進行感受，之后通過超聲顯像觀察患者宮腔與宮角狀況，并仔細查看輸卵管造影劑達到宮角的具體顯影情況，快速與緩慢。經4D 超聲動態顯像仔細查看患者輸卵管腔粗細及輸卵管走行，并觀察是否出現造影劑彌散至盆腔情況，造影劑是否進入宮旁靜脈叢或者子宮肌層；⑤陰道超聲檢查期間連續多次采集數據，待后續軟件處理；⑥超聲檢查結束后拔管。

1.3 觀察指標

（1）分析診斷的準確性。131 例患者均行腹腔鏡輸卵管通液檢查，以診斷結果作為金標準，評價經陰道四維超聲輸卵管造影診斷的準確性。據中國超聲醫師分會中婦科超聲造影相關診斷標準評價，輸卵管通暢、輸卵管通而不暢、輸卵管堵塞。

（2）分析造影劑逆流的相關因素。逆流分為宮旁靜脈叢、子宮肌層及混合型。經過調查，發生逆流者29 例。造影劑逆流的判斷標準：影像學科中造影劑逆流的聲像分為宮旁靜脈叢逆流、子宮肌層逆流與混合型逆流，其中宮旁靜脈叢逆流的聲像表現為患者子宮輸卵管的周圍出現“枯樹枝狀”或者“條網狀”的強回聲影像，經鑒別發現與輸卵管顯影圖像相互重疊，二者分辨相對較困難；子宮肌層逆流的聲像表現為患者子宮肌層呈現“斑片狀”的強回聲或者其子宮表面呈現出“條網狀”的強回聲；而混合型逆流的聲像表現為宮旁靜脈叢逆流與子宮肌層逆流的兩種聲像混疊，子宮肌層及其表面靜脈叢逆流的聲像相互重疊，且雙側輸卵管的顯像不清。

1.4 統計學分析

數據運用軟件SPSS 22.0 處理，計數資料以[n（%）]表示行卡方（χ2）檢驗；相關因素分析采用二分類Logistic 回歸方程分析。當P<0.05 提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分析診斷的準確性

腹腔鏡輸卵管通液檢查結果：131 例患者中輸卵管通暢3 例、輸卵管通而不暢36 例、雙側輸卵管堵塞14 例、單側堵塞78 例；超聲造影結果與腹腔鏡輸卵管通液檢查結果相比較符合的：輸卵管通暢3 例、輸卵管通而不暢33 例、雙側輸卵管堵塞14 例、單側堵塞74 例；超聲造影診斷準確率124/131（94.66%）。

2.2 分析造影劑逆流的相關因素

不孕癥患者造影劑逆流的單因素為不孕類型、內膜厚度、是否行清宮術，差異有統計學意義（P<0.05）。不孕類型、內膜厚度及輸卵管通暢程度為不孕癥患者造影劑逆流的相關因素，差異有統計學意義（P<0.05），見表1、2。

表1 造影劑逆流單因素分析

3 討論

臨床診斷不孕癥采用經陰道四維超聲輸卵管造影，可直觀顯像患者輸卵管立體結構、走行，同時也可顯像宮腔形態，因此該診斷方式是婦科診斷輸卵管通暢程度的常用方式。當經過調查不孕癥患者行輸卵管造影較易發生輸卵管逆流，影響診斷結果。造影劑逆流指的是推注造影劑時，其從宮腔逆流滲入至宮旁靜脈叢、子宮肌層時，會導致回聲信號增強，從而在超聲診斷影像中形成偽影，呈現為條網狀相對雜亂的強回聲偽影，易于輸卵管造影后的圖像相互重疊，難以辨別，進而影響疾病的診斷。因此，本研究采用經陰道四維超聲輸卵管造影診斷不孕癥，并分析診斷準確性及造影劑逆流的影響因素，以期為婦科診斷提供參考。

表2 造影劑逆流多因素分析

不孕癥采用經陰道四維超聲輸卵管造影診斷，分析其診斷準確性，與腹腔鏡輸卵管通液檢查作為金標準的檢查結果相比較，本研究診斷結果：輸卵管通暢3例、輸卵管通而不暢33 例、雙側輸卵管堵塞14 例、單側堵塞74 例，診斷準確率124/131（94.66%），提示該診斷方式的符合率相對較高，經陰道四維超聲輸卵管造影是通過顯示造影劑的氣界面的回聲，利用反射差增強信號，以此實時動態的反射造影劑，三維顯像宮腔及輸卵管內造影劑的流動情況，從而顯示宮腔形態、輸卵管空間立體結構及走行，因此診斷準確性較高。

經過分析不孕類型、內膜厚度、造影劑反流及輸卵管通暢程度為不孕癥患者造影劑逆流的相關因素，原因為：①不孕類型：調查發現繼發不孕因伴有多次流產史及宮腔操作史等，極易導致宮腔粘連或內膜損傷，從而輸卵管造影劑能經過損傷區域導致逆流。除此之外小部分不孕者伴盆腔靜脈叢擴張，輸卵管造影劑經過子宮肌層時導致逆流，后流經盆腔靜脈叢，導致靜脈逆流或混合性逆流[3]；②內膜厚度：理論上輸卵管造影時間在子宮內膜增生期，造影安全可靠，如若輸卵管造影時間較早，部分患者宮腔中內膜的毛細血管尚未完全修復，極易在造影時流經，從而進入血液循環，導致逆流[4]；③輸卵管通暢程度：經過分析發現輸卵管阻塞會增高宮腔壓力，致使造輸卵管影劑流經損傷的內膜組織時，滲入子宮肌層或組織間隙，從而導致逆流[5-6]。因此，針對上述因素，應采取以下措施予以預防：①最佳輸卵管造影時間的選擇。據患者經期選擇最為適宜的時間，通常情況下經期規律者則可在月經干凈后一周內（5～7d）進行檢查，原因為經期干凈后5～7d 子宮內膜可修復完畢，因而經期干凈后5～7d 進行輸卵管檢查，可有效規避造影劑逆流情況出現；而經期較長者，子宮內膜修復緩慢，在進行輸卵管造影時需適當放寬時間，因而可在經期干凈后8～10d 進行輸卵管檢查；或者醫師可在為其行輸卵管檢查前，預先測量其子宮內膜厚度，如若厚度超過6mm 則為適宜；②配合經陰道二維超聲輸卵管造影診斷（TVS2D-HyCoSy）模式：造影檢查時如若出現逆流情況且嚴重影響動圖像的判斷、評價，可將四維模式迅速轉換為TVS2D-HyCoSy 模式。操作師從二維圖像的宮角位置開始，持續追蹤輸卵管各段的走行情況，直至能從盆腔彌散、雙側卵巢觀察到造影劑溢出情況；③導管球囊大小的有效控制。輸卵管造影前需預先經二維或三維超聲探查子宮內膜厚度與子宮直徑，通常情況下雙腔球囊的大小控制在2～2.5mL，需嚴格控制不可超過3mL，以免患者宮腔中壓力過大，進而增加造影劑逆流出現的風險性；④造影劑量有效控制。輸卵管造影單側檢查時，則需控制造影劑用量最大不可超過10mL；而雙側輸卵管造影檢查時，造影劑的總用量不可超過20mL。一般造影劑用量過大則極易導致靜脈竇開放，出現宮旁靜脈逆流或混合逆流現象；⑤輸卵管造影檢查時如若造影劑逆流嚴重，則會對檢查結果造成嚴重影響，同時操作師在診斷評價輸卵管通暢度時存在一定困難度，因而可在擇期調整操作手法后重復行造影檢查。

綜上所述，婦科診斷不孕癥采用經陰道四維超聲輸卵管造影，準確率較高，且經過調查不孕類型、內膜厚度、造影劑反流及輸卵管通暢程度為不孕癥患者造影劑逆流的相關因素。