通過慢病管理軟件對鄉村醫生進行繼續教育的研究

范力宏，胡曉菁，李 尤，馬愛群，田紅燕

(1.西安交通大學第一附屬醫院心內科，陜西 西安 710061；2.西安市第九醫院，陜西 西安 710000)

近年來，我國的高血壓患者群急劇增加，尤其在農村地區增加明顯。但我國的高血壓控制率卻不足10%[1]。高血壓的長期規范管理是有效控制血壓的關鍵，但在中國西部農村卻很難做到。中國西部農村地區，經濟較落后，同許多發展中國家一樣，存在著醫療人員不足的問題，所以鄉村社區衛生工作人員(包括“赤腳醫生”)作為鄉村醫生承擔著農村基層的高血壓慢病管理工作[2-3]。由于醫學教育背景不足，對高血壓業務知識缺乏，鄉村醫生無法規范的管理高血壓。所以，通過繼續教育提高鄉村醫生高血壓慢病管理知識水平成為提高高血壓控制率的關鍵。本項目組開發的高血壓慢病管理軟件可以一步一步地指導醫生規范的采集病史信息，進行物理查體，并提供診斷參考和處方建議。管理軟件中包含最新的基層高血壓管理指南，常用高血壓藥物的使用指導，高血壓急癥的緊急處理措施，轉院指征等，可供醫生在使用軟件中隨時查詢所需的知識內容。高血壓管理軟件做到結合患者臨床實踐的教授醫生規范管理高血壓，可能是一個對基層鄉村醫生有效的高血壓知識繼續教育手段。本研究是國家科技部惠民計劃的資助項目內容，旨在提高鄉村醫生高血壓慢病管理水平。本研究主要探討使用高血壓管理軟件是否可以提高鄉村醫生的高血壓知識水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以陜西省旬邑縣的鄉村醫生為研究對象，在其5個鎮隨機抽取107名醫生進行了摸底調查，其中65名醫生志愿加入本研究，最終57名醫生完成了兩次高血壓知識測試問卷。

1.2 繼續教育方法及效果考核指標

加入本研究的醫生使用高血壓慢病管理軟件管理高血壓患者，在管理軟件的指導下采集病史，查體，并結合給出的診斷和治療建議、隨訪計劃管理高血壓患者。該軟件共分為三大部分內容。第一部分：采集病歷信息，又分為以下幾步：①現病史、既往史，其中既往史列出常見高血壓相關疾病，如腎病、糖尿病等。②家族史及吸煙、飲酒史，如果勾選吸煙，則軟件會自動彈出窗口，要求列出吸煙年限，每天的吸煙量等。③查體，列出需要項目，如四肢血壓、腹圍等。管理軟件通過以上設置可有效防止病史及查體信息遺漏。④列出必需的檢驗、檢查項目。⑤生成病歷報告(圖1A)。第二部分：管理軟件根據病歷信息自動給出診斷建議(圖1B)。第三部分：生成治療建議。這部分包括是否需轉診、生活方式建議、藥物處方、綜合防治(如是否需要加用阿司匹林、他汀等)(圖1C)。醫生如果有疑問可以在管理軟件中查詢相關的知識(圖1D)，如果仍有疑問可以通過電話或短信與區域中心醫院的?？漆t生聯系獲得幫助。慢病管理軟件給出了高血壓管理的規范流程，醫生通過使用該軟件，在實踐中反復學習規范化管理高血壓。使用前做高血壓慢病管理知識問卷測試，并回收所有問卷，半年后再次做問卷測試，對比得分，作為高血壓知識教育效果考核指標。

1.3 統計方法

采用SPSS 16.0軟件包處理，得分資料采用t檢驗。P<0.05為統計有顯著性差異。

2 結果

2.1 鄉村醫生的基本情況調查

鄉村醫生主要為男性占73%，女性占27%；64%的人未接觸過慢病管理工作，36%的人接觸或參加過慢病管理工作(圖2A)。無醫師資格者64人，占60%；執業醫師29人，占27%；其他14人，占13%(防疫專干者4人，護理4人，藥師1人，婦幼專干3人，技師2人)(圖2B)。

圖2 鄉村醫生基本情況信息

如圖3所示，本研究開始前鄉村醫生的高血壓慢病知識問卷得分為(8.9±3.3)分，使用高血壓管理軟件半年后，再次測試得分(10.6±3.1)分,較前顯著提高(P=0.001)。

圖3 使用高血壓管理軟件后鄉村醫生高血壓知識變化情況

3 討論

3.1 繼續教育是提高鄉村醫生醫療業務水平的重要途徑

在我國西部農村經濟落后，醫療衛生條件較差。同其他發展中國家一樣，在這些地區有資質的醫師非常缺乏[4]，許多鄉村醫生不得不由基層衛生工作者擔當[3]，并承擔著高血壓的慢病管理任務。本研究的調查結果與上述情況一致，顯示在陜西農村，有資質的醫生僅有27%，更多的是缺乏正規臨床醫學教育的其他衛生工作者。在西部農村，鄉村醫生學習醫護技能的途徑多樣，有通過縣一級衛生職業學校職業培訓的，有通過自學的，也有通過祖傳等方式獲得醫護技能進而成為村醫。他們當中大部分人缺乏正規的高校臨床醫學理論教育和臨床見習、實習培訓，因此，知識業務水平較低，臨床操作技能不夠規范[5]。所以，繼續教育對鄉村醫生是必不可少的培訓[6]，也是推進和提高我國鄉村公共衛生事業發展的重要環節。我國政府也制定了諸多政策支持對基層醫生進行繼續教育以提高醫學知識水平[7]。本研究中的高血壓知識問卷是對高血壓最基礎知識的調查，包括：高血壓診斷標準，危險分層，血壓的測量位置和方法，降壓目標，生活方式的干預及常用降壓藥的相關知識等。但從問卷得分可以看到，在基層時得分只有8.9分(滿分18分)，經過半年培訓后雖然分數明顯提高，但也只有10.6分。所以，對鄉村醫生高血壓方面的繼續教育是需要持續長期進行的，培訓方式的可行性，長期持續性非常重要。

3.2 鄉村醫生的繼續教育現狀

以往的村醫培訓主要是由縣級衛生行政部門組織集中在縣級衛生機構的以獲得行醫資格為主的學習，以學校授課為主，臨床培訓為輔的短期職業教育。但缺乏正規臨床實習訓練，臨床經驗不足是鄉村醫生的主要短板之一，因此，這種繼續教育方式很難滿足村醫在臨床實踐中的需求[8-9]。正規的臨床實習訓練是對村醫再教育中應該加強的重要內容。送基層醫生進修是目前的另一個繼續教育方式，可以在大學醫院接受規范的臨床實習訓練，效果較好，但需要醫生長時間脫產學習，且費用高昂。目前在陜西農村鄉醫不足，通常一個村子只有一個醫生，鄉村醫生很難長時間脫產學習。因此，在這些地區對村醫的繼續教育急需培訓方式和內容的改變。便捷可行的方式，可以直接指導臨床實踐的有效內容是再教育改進的方向。近年來，隨著網絡信息工具的發展，針對基層醫生的培訓發展出許多便捷方式。例如微信等網絡學習方式的出現，取得了不錯的效果[10-11]，但這些方式通常需要醫生自己在網絡平臺上觀看視頻教程或者學習資料，雖然也可以在平臺中討論病例，互相學習，但這些學習仍然是與日常臨床工作分開進行的，無法做到隨時隨地的臨床指導，仍然無法完成村醫的臨床實習學習過程。并且需要占用業余時間，影響學習效果。

3.3 高血壓管理軟件在鄉村醫生繼續教育中的優勢

本研究中所采用的高血壓管理軟件可以讓鄉村醫生在日常工作中進行學習，軟件中包含大量高血壓相關的診斷、治療理論知識，并且表格制式化的分步完成，可以盡量保證醫生不遺漏病史、查體信息，規范診斷、治療，并且有任何疑惑時可以便捷地通過知識窗口獲取相應的知識信息，如有必要還可以進一步獲取心血管區域中心?？漆t生的指導意見。本管理軟件類似于提供了一個有經驗的?？漆t生指導村醫規范地管理高血壓。讓醫生在高血壓管理的臨床實踐中反復學習應用這些知識，以達到真正提高醫生的高血壓慢病管理水平。本研究結果顯示，通過應用半年的高血壓管理軟件，鄉村醫生的高血壓管理知識水平較使用前顯著提高。

本管理軟件具有鮮明的優點使其在西部農村更有效并更具可行性：①慢病管理軟件指導著醫生日常的高血壓管理工作，便捷、省時，不占用工作外時間；②通過系統的指導醫生采集病史、查體、診斷及治療，使醫生在工作中反復學習高血壓規范管理流程，并可以隨時查找所需理論資料，進而快速掌握高血壓管理知識；③與實踐緊密結合：與純理論授課相比，該方式對醫生的再教育貫穿于日常的臨床工作實踐中，實現了部分臨床指導的教學功能，通過幫助醫生解決實踐中遇到的問題，真正提升醫生的臨床實踐能力。

綜上，本研究的結果提示應用高血壓管理軟件指導鄉村醫生在高血壓管理實踐中反復學習高血壓相關知識可能是一個適合我國西部農村地區的一個便捷、有效地高血壓再教育方式。