聽(tīng)力損傷在法醫(yī)學(xué)鑒定中相關(guān)問(wèn)題探討

張德寶

（安徽新萊蒂克司法鑒定中心，安徽 合肥 230000）

外傷導(dǎo)致的聽(tīng)力障礙經(jīng)常出現(xiàn)于法醫(yī)學(xué)活體損傷鑒定中，且在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，其也是難度較大的一項(xiàng)內(nèi)容，諸多司法鑒定人均將其納入到了難度較大的鑒定事項(xiàng)之中。一些被鑒定人為了獲得最大化的利益，經(jīng)常將自己的耳聾程度夸大甚至偽裝完全失聰，須知鑒定結(jié)論的客觀正確與否將對(duì)雙方的切身利益產(chǎn)生直接影響，所以開(kāi)展科學(xué)、正確的鑒定聽(tīng)力損傷，意義極為重大。

一、聽(tīng)力損傷診斷中的幾種常用客觀測(cè)聽(tīng)法

（一）純音氣導(dǎo)測(cè)聽(tīng)

純音氣導(dǎo)測(cè)聽(tīng)主要用于了解聽(tīng)敏度，不論是國(guó)家，還是省級(jí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，在對(duì)傷情進(jìn)行鑒定方面，無(wú)一例外的都是以純音測(cè)聽(tīng)的氣導(dǎo)聽(tīng)力損失為基礎(chǔ)而展開(kāi)的。以傷者在測(cè)試中的行為反應(yīng)為基礎(chǔ)，同時(shí)比較兩次測(cè)試結(jié)果的差異大小，對(duì)傷者有無(wú)偽裝失聰或夸大聾的程度進(jìn)行初步判斷，借助不斷對(duì)其進(jìn)行心理暗示和檢查，就可以得到真實(shí)的純音聽(tīng)閾。從某種程度上來(lái)說(shuō)，純音聽(tīng)閾體現(xiàn)了受試者不同頻率的聽(tīng)敏度，但是這種方法主觀性較強(qiáng)，一旦被檢者的主觀意識(shí)存在偏差，又或是檢測(cè)者的技術(shù)水平出現(xiàn)較大波動(dòng)，均會(huì)對(duì)診斷結(jié)果造成直接影響，這時(shí)候只借助主觀純音測(cè)聽(tīng)，往往無(wú)法將真實(shí)聽(tīng)閾獲得［1］。針對(duì)不能主觀配合測(cè)聽(tīng)的患者，臨床上展開(kāi)了諸多研究，其目的在于更好地評(píng)價(jià)純音聽(tīng)閾的真實(shí)性，又或是針對(duì)配合度不高的受試者，找出其真實(shí)聽(tīng)閾。

（二）聲導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)

聲導(dǎo)抗測(cè)試屬于一種客觀測(cè)聽(tīng)方法，其采取生理物理手段檢查中耳傳音系統(tǒng)，并測(cè)試腦干聽(tīng)覺(jué)同類功能，在臨床上多在對(duì)各種腦干病患、感音性和傳音性耳聾進(jìn)行診斷中運(yùn)用，定位診斷價(jià)值較高。聲導(dǎo)抗屬于客觀測(cè)聽(tīng)法，借助對(duì)鼓室功能曲線進(jìn)行分析，可以加深對(duì)咽鼓管、中耳是否有器質(zhì)性病變的了解。測(cè)試蹬骨肌反射閾在鑒別部分夸大聾和裝聾方面具有顯著效果，如蹬骨肌反射閾比聽(tīng)閾低時(shí)，所測(cè)得的聽(tīng)閾也就是夸大的聽(tīng)閾。聲導(dǎo)抗測(cè)試中的聲反射閾能夠?qū)β暦瓷溟撟鞒鲇行卸ǎ跇O重度聽(tīng)力損失和正常聽(tīng)力兩種情況下，聲反射閡十分符合純音聽(tīng)閾，其可以有效鑒別裝聾的情況。但如果是測(cè)試中耳病變，則無(wú)需參考聲反射消失，即使參考，意義也不大。

（三）聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位

現(xiàn)階段，一般在檢查聽(tīng)神經(jīng)和腦干功能障礙時(shí)會(huì)較多地應(yīng)用聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位，特別是在鑒別診斷偽聾中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。現(xiàn)階段，通過(guò)分析諸多研究可知，大部分觀點(diǎn)都認(rèn)為ABR.V波反應(yīng)閾值和純音聽(tīng)閾的差距在IO.15dB，不然則表示傷者的純音聽(tīng)閾有不客觀因素存在，由于聽(tīng)力損失鑒定標(biāo)準(zhǔn)選取的是純音四個(gè)頻率（4000、2000、1000、500Hz）的平均值，而目前ABR測(cè)試以短聲刺激為主，其聲能介于2000-4000Hz之間，因而，V波反應(yīng)閾所反映的往往只是這一階段的聽(tīng)力情況，對(duì)于中低頻的聽(tīng)力狀況無(wú)法做出準(zhǔn)確反映，由此也就讓法醫(yī)學(xué)聽(tīng)力損傷鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性不能得到有效保障。

二、當(dāng)前聽(tīng)力損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定中的難點(diǎn)

（一）難以把握標(biāo)準(zhǔn)

針對(duì)耳部損傷的功能障礙情況，在《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中主要參照的是分貝數(shù)和聽(tīng)力減退，而就偽聾，若是使用分貝，法醫(yī)則不能將人為因素排除，只可以向傷者提出要求，讓其做誘發(fā)電位聲阻抗，但誘發(fā)電位聲阻抗只可以將是否有神經(jīng)損傷存在檢測(cè)到，而不能得出降低的程度，所以難以鑒定聽(tīng)力損傷。耳廓損傷創(chuàng)口要計(jì)算長(zhǎng)度，所以標(biāo)準(zhǔn)中只將耳廓缺損、廓變形程度當(dāng)作衡量標(biāo)準(zhǔn)，很容易導(dǎo)致傷者出現(xiàn)不滿情緒。

（二）鑒定依據(jù)缺乏客觀性

鑒定的依據(jù)必須具備準(zhǔn)確性和客觀性，但耳部損傷導(dǎo)致聽(tīng)力降低，現(xiàn)階段主要采用電測(cè)聽(tīng)這種檢測(cè)儀器，而運(yùn)用電測(cè)聽(tīng)進(jìn)行檢測(cè)的時(shí)候，檢測(cè)者接收到的信號(hào)主要是傷者發(fā)出的，如果傷者了解這種檢測(cè)的原理，偽裝難度便不大，進(jìn)而擴(kuò)大聽(tīng)力降低的程度，所以不能將損傷的具體程度體現(xiàn)出來(lái)。

（三）具有較強(qiáng)的專科性，法醫(yī)使用的器材不夠先進(jìn)

以鼓膜穿孔為例，其出現(xiàn)或許和外傷有關(guān)，也可能是因?yàn)橹卸撞l(fā)造成的，具體鑒別就依賴于法醫(yī)的檢查與判斷。在我國(guó)，有很多人都曾出現(xiàn)中耳炎合并鼓膜穿孔的情況，部分傷者受中耳炎的影響出現(xiàn)穿孔，但卻故意將中耳炎病史隱瞞，謊稱是因?yàn)橥鈧鴮?dǎo)致鼓膜穿孔。須知，二者的發(fā)生地有明顯不同，外傷性鼓膜穿孔發(fā)生于鼓膜的緊張部，而因中耳炎所致的鼓膜穿孔卻存在于松弛部；外傷性鼓膜穿孔一般呈三角形或線性，而中耳炎造成的鼓膜穿孔的形狀則沒(méi)有規(guī)則。通常，若只是普通的外傷性鼓膜穿孔，則很快便可痊愈，較小的穿孔幾天便可痊愈，而中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔愈合難度較大，亦或愈合后會(huì)再一次穿孔。因?yàn)橥鈧斐傻墓哪ご┛妆容^新鮮，穿孔附近或外耳道可以看見(jiàn)血痂或血液。在辦案的時(shí)候，此類鑒別必不可少。

三、加強(qiáng)聽(tīng)力損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定措施

（一）進(jìn)一步完善聽(tīng)力損害標(biāo)準(zhǔn)

雖然部分鑒定標(biāo)準(zhǔn)在不同級(jí)別中對(duì)聽(tīng)力損害數(shù)據(jù)予以了精確體現(xiàn)，但檢測(cè)手段卻無(wú)法與之相配合，建議標(biāo)準(zhǔn)修訂時(shí)在標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明中清楚注明各種檢查的聽(tīng)力預(yù)估值，包括主觀聽(tīng)閾值40HzAERP和ABR等，充分聯(lián)系起客觀聽(tīng)閾值與預(yù)估值最低的數(shù)值［2］。鑒于“雙耳極度聽(tīng)覺(jué)障礙伴一側(cè)耳廓缺失（或嚴(yán)重畸形）”等一些標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性，就需圍繞臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行分析，如果僅僅只是一耳耳廓缺失。則對(duì)此側(cè)聽(tīng)力的影響在20dB內(nèi)。耳廓缺失同中重度以上的聽(tīng)覺(jué)障礙并未有較大的關(guān)系。反之，雖然耳廓完整但或許會(huì)受顱腦外傷的影響，而有中重度以上聽(tīng)覺(jué)障礙出現(xiàn)。建議在重新修訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候?qū)⑵浼{入考慮范圍。

（二）謹(jǐn)慎使用傷情聽(tīng)力的假設(shè)前提

在鑒定中，使用頻率較高的一種方法就是參考對(duì)側(cè)，但當(dāng)對(duì)側(cè)耳朵有疾患的時(shí)候，也就沒(méi)有多大參考價(jià)值，若是對(duì)側(cè)耳朵長(zhǎng)時(shí)間接觸噪聲、患有中耳炎等，均會(huì)導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)受損［3］。要想使法醫(yī)臨床學(xué)得到良好發(fā)展，可以做好下述幾個(gè)方面：首先，抽樣調(diào)查特定群體的聽(tīng)力，針對(duì)長(zhǎng)期工作于不同噪聲環(huán)境中的人員，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析其聽(tīng)力損傷情況，從而構(gòu)建起不同人群基礎(chǔ)聽(tīng)力水平參考值；其次，向社保和勞動(dòng)部門(mén)提出建議，對(duì)用人單位提出明確要求，必須在固定的時(shí)間組織職工進(jìn)行體檢，職工的健康檔案主要由社保和勞動(dòng)部門(mén)負(fù)責(zé)保管，以更好地了解其傷前身體狀況。

（三）聽(tīng)力損害法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的綜合分析判斷

第一，要注重了解損傷經(jīng)過(guò)。聽(tīng)力損害鑒定多是圍繞外傷而展開(kāi)的，但目前部分法醫(yī)卻對(duì)聽(tīng)力障礙的結(jié)果較為注重。這種鑒定所得到的結(jié)果通常并不準(zhǔn)確，特別是要求鑒定的是傷者本人及其委托律師時(shí)，其口述的經(jīng)過(guò)通常都是從自身利益出發(fā)，故意捏造事情經(jīng)過(guò)或隱瞞事實(shí)，對(duì)鑒定人造成誤導(dǎo)，進(jìn)而做出對(duì)被鑒定人有利的分析判斷。第二，要注重分析主觀測(cè)聽(tīng)結(jié)果，以免檢查失誤的問(wèn)題出現(xiàn)。在對(duì)被鑒定人進(jìn)行主觀測(cè)聽(tīng)時(shí)，為驗(yàn)證主觀測(cè)聽(tīng)結(jié)果，就要求聽(tīng)力檢查人員對(duì)偽聾測(cè)試法予以采用，但不能一味地相信客觀測(cè)聽(tīng)結(jié)果，雖然客觀測(cè)聽(tīng)法能夠幫助檢測(cè)者正確判斷受檢者是否為癔癥性聾或偽聾，但幾種客觀測(cè)聽(tīng)法都有自身的不足存在，客觀測(cè)聽(tīng)法是以臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)預(yù)估聽(tīng)力為基礎(chǔ)而展開(kāi)的，就個(gè)體來(lái)說(shuō)，較為特殊，要結(jié)合實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行分析。第三，重視分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、體征和相關(guān)影像學(xué)檢查、臨床癥狀。如影像學(xué)檢查完全正常，但若是傷者疑似有腦脊液漏，就需要進(jìn)行生化檢查；前庭功能檢查可以更好地對(duì)迷路震蕩、耳蝸損傷進(jìn)行判斷。第四，分析判斷損傷和聽(tīng)力損害結(jié)果的因果關(guān)系，這點(diǎn)十分關(guān)鍵。從綜合層面上分析被鑒定人的諸多情況，包括受傷經(jīng)過(guò)、檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)等，與傷前聽(tīng)力狀況相結(jié)合，必要的時(shí)候可以向臨床聽(tīng)力學(xué)專家發(fā)出要求，讓其前來(lái)會(huì)診，從而對(duì)損傷和聽(tīng)力損害結(jié)果之間的因果關(guān)系進(jìn)行分析，做出準(zhǔn)確判斷。

綜上，在當(dāng)前的聽(tīng)力損傷法醫(yī)臨床鑒定工作中仍有諸多難點(diǎn)問(wèn)題存在，對(duì)此就需要認(rèn)真研究這些難點(diǎn)，全方位考慮問(wèn)題，與被鑒定人的職業(yè)與年齡相結(jié)合，聯(lián)系傷情和案情，對(duì)鑒定時(shí)限進(jìn)行嚴(yán)格把握。在必要的時(shí)候可以尋求相關(guān)科室專家的幫助，讓其前來(lái)會(huì)診。總而言之，只有確保聽(tīng)力損傷的法醫(yī)臨床鑒定的準(zhǔn)確性、客觀性和全面性，才可以增強(qiáng)鑒定意見(jiàn)的公信力、客觀性和科學(xué)性。