醫院物耗成本控制的探索

謝昌祿

（柳州市融安縣人民醫院，廣西 柳州 545400）

一、引言

隨著醫療改革的進一步推進，公立醫院取消了藥品差價、耗材加層，并且國家醫保局也推出了醫保總額付費下DRG 病例點數付費、單病種付、床日付費等多種付費方式，對公立醫院成本控制特別是物耗成本的控制提出了新的要求。

二、醫院成本及醫院物耗成本概念和構成

醫院成本包括人力成本（工資、津貼、補助、加班費、績效獎金、五險、公積金及職業年金等）、物耗成本、資產折舊、管理運行成本等。根據醫院財務報表的分類，醫院成本的構成項目分為人員經費、商品和服務支出（包括衛生材料費、藥品費、辦公費、水費、電費、差旅費、維修費等等）、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、提取醫療風險金。醫院物耗成本是指衛生耗材、藥品、低值易耗品。

三、醫院物耗成本控制的意義

第一，醫院的成本按可控性不同，可分為可控成本和不可控成本，而醫院的物耗成本包括衛生耗材、藥品、低值易耗品，屬于可控成本，即部門科室或個人的責任范圍內能直接確定或控制的成本，可以預知其耗費性，能計量其發生額，能調節其大小，是醫院成本控制的重點及核心。

第二，醫院物耗成本的控制，是醫院遵循和運用價值規律，適應市場經濟形勢和發展，強化醫院醫務人員成本意識，減少浪費，從而提高醫院經濟效益，增強醫院競爭實力的需要；是醫院實現由定性管理向定量管理，由經驗管理向科學管理、由粗放管理向精細化管理轉變的需要；是破除以藥養醫、耗材養醫必然要求，是適應醫保DRG 病例點數付費、單病付費的需要，是深化醫院財務管理改革的需要，也是醫院財務管理的重要內容。

四、目前縣級公立醫院物耗成本控制的現狀

（一）醫院物耗成本管理組織不健全

醫院物耗成本的控制大多數醫院是由財務室（或績效辦）按績效獎金核算方式進行控制，就是核算科室績效獎金時物耗成本先從科室醫療收入中扣除，沒有完整的物耗成本控制組織，這種控制方式在過去的一定期間發揮了一定的物耗成本控制作用，但隨著醫療衛生體制改革的推進，藥品差價、耗材加層的取消，特別是醫保總額付費下DRG 病例點數付費、單病種付、床日付費等付費方式的實施，原先的這種醫院物耗成本的控制方式已經滿足不了醫院目前物耗成本的管理需要。

（二）物耗成本控制指標制定不夠科學合理，執行不到位

藥品占比指標、耗材占比指標往往是依據上年度的歷史數據，結合管理要求制定的控制指標，在慢病病人量較大的科室及醫保保總額付費下的DRG 病例點數付費下，醫院和病人結算費用得出的藥品占及耗材支出占比指標和醫保和醫院結算得出的藥品及耗材占比指標是不一樣的，這樣制定出來的占比指標已經偏離了實際情況。在執行過程中，如出現了物耗控制指標超標，則科室往往會以醫保慢病人多，開展或引進了新技術、病人情況特殊、醫療質量要求等借口說明理由，使得物耗成本控制指標難以執行到位。

（三）考核處罰力度不夠嚴或不夠大

物耗成本控制指標的超標扣罰方式一般有兩處，一是扣科室或醫生考核分，再拿考核分乘以績效獎金額，得出扣罰金額；另一種是以超標金額乘以超標比例再乘以扣罰百分比，得出扣罰金額。而物耗指標占比的考核分也是有限，扣罰的百分比往往也是在20%以內，沒有起到很好的控制效果。

（四）醫院物耗成本控制信息系統不夠成熟，成本核算人員能力有待提高

醫院耗成本的控制離不開信息系統的支持，數據的統計、分類、核算等都有賴于信息系統進行，有加大信息系統端口的對接及統計核算程序的開發，面對新的醫保費用結算方式，成本核算人能力要進一步加強提高。

五、醫院物耗成本控制對策及建議

（一）健全完善醫院物耗成本管理組織

一是成立醫院藥品、耗材管理委員會。該委員會由院長、書記任主任，各分管院長任副主任，相關職能科主任及科室主任代表為成員，下設管理辦公室，辦公室設在藥品耗材管理科，明確相關職責及工作流程。二是成立藥品遴選委員會，該委員會由分管副院長任組長，藥劑科主任、臨床科室主任及醫療專家為成員，并設監督委員，下設日常管理辦公室，按工作要求做好藥品的遴選申報、審核工作。臨床申報采購新藥的需要藥物遴選委員會審核后經醫院藥品、耗材管理委員會通過報院領導審批。三是在醫院藥品、耗材管理委員會設立臨床藥學小組，藥濟科主任組長，各相關藥師為成員，開展臨床用藥合理性檢查指導工作。

（二）加強臨床路徑管理

臨床路徑是規范病種診療的一個重要手段，臨床各科室要制定本科室相關病種路徑，并經醫院質控辦審核。規范病種入徑流程，規定臨床路徑入組率，并將開展臨床路徑例數納入績效管理考核。醫院質控科按要求開展路徑病歷檢查，嚴格要求相關疾病的醫療耗材使用及藥品使用按路徑進行，確保藥品、耗材的規范使用。

（三）制定科學合理的物耗成本控制指標

一是設立專門的門診慢病管理科或診室，統一規范各種慢病的管理。二是根據歷史數，在剔除慢病數據因素影響下結合醫保總額付下的DRG 病例點數付費、單病種定額付費方式下的真實物耗成本制定醫院物耗成本控制指標，再將物耗成本控制指標分解，分別制定臨床各科室科學合理的藥品、耗材控制指標。三是制定科學可行的低值易耗品控制指標。對于臨床科室使用的低值易耗品可以考慮按以前年度日均床日用量來作為考核控制指標，即按床日定額考核控制。

（四）加強醫用耗材特別是高值耗的管理

一是按招標采購流程規范進行采購，招標遴選高值消耗材料。二是通過醫院藥品、耗材管理委員，對中標的耗材再次進行二次議價，讓供應商再次降價。如果上級醫聯體或醫共體已經進行了二次議價，價格已低于招標中標價，可由供應商按上級醫聯體或醫共體同品種價格供應。

（五）建立藥品、耗材使用跟蹤監管分析制度

每月由藥品耗管理辦公室統計分析藥品用量及耗材用量金額排前10名或前20名品種，進行分析匯總并上報藥品耗材管理委員會。藥品耗材管理委員會辦公室定期分析用量金額前10名或20名耗材品種使用的合理性及是否有替代品，并向藥品耗材管理委員會分析匯報，針對存在的問題采取管理措施。建立臨床藥學管理小組工作機制，充分發揮臨床藥學管理小組的作用，可由臨床藥學管理小組與質控辦聯合辦公，與質控科員每周定期下臨床科室檢查在架病歷，并和科室主任、管床醫師一起查房，分析臨床用藥的合理性，并提出建議。同時，臨床藥學管理小組在藥品耗材管理委員會的指導下，抽查每月藥品使用量金額排前10名或20名的藥品種的相關病歷進行分析，提出用藥的合理性及針對性，并提出具有相同功效的低價替代藥品的使用建議。

（六）加強醫德醫風學習教育和廉政教育，提高醫務人員職業道德素養

一是有計劃地開展醫德醫風學習教育活動，定期進行廉政警示教育學習活動，提高醫護人員的防腐意識和職業道德情操，自覺遵守物耗成本管理規定并認真落實物耗成本控制指標。二是開展廉政座談及廉政承諾簽約。通過醫院領導召開供應商、科室主任和院方的三方廉政座談會，并且供應產與醫院、醫院與科室主任分別簽訂廉政簽約，承諾不進行賄或受賄，供應商承諾誠信供貨，科室承諾誠信診療。三是建議供應商黑名單登記制度。對于發生有違承諾簽約內容的供應商或供應商代表進行更換供應廠家。

（七）將醫院物耗成本控制指標執行情況納入醫院績效獎勵考核

一是醫院物耗成本控制指標制定后，每進行統計、分析、反饋和考核，并將考核結果與績效獎勵掛鉤，作為獎懲的依據。二是為了使物耗成本控制指標執行落實到位，在將考核結果與績效獎勵掛鉤的同時，還可以同進行單項考核，特別是藥品占比控制指標和耗材控制指標，應進行單項控制考核。因為藥品、耗材屬于醫院的可控成本，也是醫院物耗成本管控的重點和核心，它們的使用完全掌控在科室主任和醫生的手里，他們可以主動的支配及管控，所以藥品及耗材控制指標在納入績效獎勵考核的同時還要進行單項考核，并且處罰力度要大。三是制定物耗成本控制指標推進落實時間表。成本指標的推進落實要分段進行，指標一步一步有序壓縮，分時段落實。

（八）強化信息系統支持，培養醫院物耗成本管理人才

物耗成本的管理制度離不開信息系統的支持，如果沒有信息系統的支持，依靠人工統計則無法做到數據的精準和科學化管理。隨著經濟的發展進步，醫院也要加強信息建設的投入，強化信息化管理，將物耗成本控制指標設定入信息系統，實現各項指標管理的信息化、自動化。另外，醫院物耗成本管理的要求越來越高，對成本管理人才的工作能力也提出了更高的要求。成本管理人員在加強自學的基礎上，醫院要有意識有針對性的安排外出參加培訓學習及各種交流學習，不斷提高成本管理人員的工作能力，才能較好地適應現代醫院物耗成本管理的要求。

六、結語

隨著醫院成本管理精細化的推進，醫保總額付費下多種付費方式的實施，醫院物耗成本控制已成為醫院成本控制的核心及重點，公立醫院必須通過多渠道，采用多種控制方式降低藥品及耗材成本，提高單例次就診費用的邊際貢獻，從內控提高效益，才能適應醫改及醫保的政策要求，才能進一步推進醫院的可持續發展。