猝死原因不明，保險公司能否拒賠？

《工友》編輯部：

我丈夫曾在保險公司投保保險金額為50萬元個人綜合意外身故保險，保險公司提供的格式條款中對“意外傷害事故”解釋為：指遭受外來的、突發的、非本意的、非由疾病引起的使身體受到傷害的客觀事件。一個月前，我丈夫在散步時突然倒地身亡。醫院診斷為“猝死”，但病因不明。面對我索要理賠，保險公司以我丈夫猝死存在本身疾病因素為由拒絕，卻不能提供證據。請問：保險公司的理由成立嗎？

宋梓娟

宋梓娟讀者：

保險公司的理由不能成立。

世界衛生組織（WHO）將猝死定義為：“平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內，因自然疾病而突然死亡即為猝死。”即猝死可能是由于病理性的原因所致，也可能是由于非病理性的原因所致。對于非病理性原因，由于符合“遭受外來的、突發的、非本意的、非由疾病引起的使身體受到傷害”的要件，也就是與格式條款中“意外傷害事故”解釋吻合。鑒于醫院雖診斷你丈夫為猝死，但不能明確是病理性原因還是非病理性原因引起，自然意味著不能排除非病理性原因的可能。在此情況下，保險公司作為格式條款的提供者，如果要想免除理賠義務，無疑必須舉證證明不屬于非病理性原因引起。

《民法典》第四百九十八條規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。”《最高人民法院關于適用〈民事訴訟法〉的解釋》第九十條規定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。”即無論是從“有兩種以上解釋”角度，還是不能提供證據角度，保險公司均必須承擔理賠責任。