結腸透析聯合中藥灌腸治療慢性腎臟病3-5期臨床療效系統評價*

向瑩，胡順金，李燕，孫詠

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230000

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230000

CKD是指由多種因素引起的腎臟結構或功能的損害（包括病理、血、尿、影像學異常）>3個月伴或不伴腎小球濾過率（GFR）<60ml/（min·1.73m2），持續時間>3個月[1]。近年來，全球CKD的患病率已上升至14.3%，而僅在中國，CKD的患病率已達到10.8%[2]，由于患病率的增長，CKD已成為全球面臨的公共健康衛生問題。在中醫領域中，CKD歸屬于“水腫”“癃閉”“虛勞”“關格”等范疇。其發病機制錯綜復雜，一般概括為本虛標實，“氣血陰陽虧虛”為本，“濕熱瘀毒蘊結”為標[3]。越來越多的醫者將結腸透析與中藥灌腸相結合來治療CKD，可達到延緩CKD的進展，推遲透析時間并改善患者的生存質量。但搜索到的關于系統評價結腸透析聯合中藥灌腸臨床療效的文獻不多，近5年僅有一篇[4]。因此，現采取循證醫學手段系統評價結腸透析聯合中藥灌腸治療CKD的有效性及安全性。

研究資料與方法

1 檢索數據庫

檢索近5年CKNI、萬方數據庫、VIP、pubmed等相關數據庫，檢索詞為“慢性腎臟病”或“慢性腎衰竭”或“慢性腎功能不全”，“結腸透析”和“中藥灌腸”或“中藥保留灌腸”，英文檢索詞為“Chronic kidney disease”“Chronic renal failure”“Chronic renal insufficiency”“Colon Dialysis”“Chinese medicine enema”。檢索時間為2016年1月1日—2021年1月1日。

2 文獻納入與排除標準

2.1 文獻納入標準 ①研究類型：RCT；②研究對象：符合2012年“國際腎臟病組織腎臟病：改善全球預后（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南”[5]擬定的CKD3-5期診斷標準；③觀察指標：有效率、SCR、eGFR、Ccr（全部或包含以上任意1項指標）；④干預措施：對照組為西醫常規治療，治療組為結腸透析聯合中藥灌腸治療+西醫常規治療。

2.2 文獻排除標準 ①研究對象不符合CKD診斷和3-5期標準；②除西醫常規治療、結腸透析聯合中藥灌腸外，還采取口服中藥湯劑及中成藥、透析等其他治療方案。

3 研究數據提取

根據納入和排除標準，由兩位研究者對文獻進行檢索，并逐一閱讀和篩選，并采用excel整理研究數據，包括文獻標題、作者、年份、樣本信息（樣本量、療程）、研究類型、干預措施、結局指標等。

4 文獻質量評價

2名研究人員獨立使用Cochrane協作網開發的評估策略來評估所納入文獻的質量和風險偏倚，風險評估采用“低風險、不確定風險、高風險”的標準評估。當2名研究人員對評價結果意見不統一時，由第3人重新評價并經討論后做最終裁定[6]。

5 統計學分析

采用Rev Man5.3統計軟件進行meta分析。對結局指標進行異質性檢驗，若P<0.1，或I2>50%時，表示各研究存在異質性，采用隨機效應模型分析，并做敏感性分析；若P≥0.1，且I2≤50%時，說明各研究之間具有同質性，采用固定效應模型分析。連續變量采用平均差（Mean deviation，MD）及95%可信區間（Confidence interval，CI）表示，分類變量用比值比（Odds ratio，OR）及95%（CI）表示效應量大小。繪制倒漏斗圖檢驗結果的發表偏倚。若漏斗圖左右基本對稱，說明發表無偏倚；反之，說明存在發表偏倚。

結 果

1 檢索結果

共檢索到文獻260篇，最終納入文獻16篇[7-22]，均為中文文獻。檢索流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2 納入文獻基本信息

共納入1240例患者，其中對照組589例，治療組651例，所納入文獻中患者基線相似，見表1。

表1 納入文獻基本信息表

3 風險偏倚評估

所納入文獻中僅7篇文獻采用隨機數字表法[8，11-12，14，16-17，19]，評估為“低風險”，其余均未提及具體隨機方法，評估為“不確定風險”。1篇文獻[16]對研究對象脫落情況做了詳細說明，評估為“高風險”。16篇文獻均未描述分配隱藏、參與者和結果評估盲法的實施情況，評估為“不確定風險”。16篇文獻均報道了方案中指定的結局指標之一，但未詳細描述其他偏倚。見圖2。

圖2 風險偏倚評估

4 Meta分析結果

4.1 有效率 共有 12 篇文 獻[7-13，15-17，19，22]提及有效率，異質性檢驗得出P=0.64，I2=0%，表明各研究間具有同質性，采用固定效應模型分析并計算得出OR=0.31，95%CI=[0.22，0.44]，P<0.00001，差異具有統計學意義。表明在提高有效率方面，以治療組為優，見圖3。

圖3 結腸透析聯合中藥灌腸治療CKD臨床有效率的meta分析

4.2 SCR 共有16篇文獻[7-22]提及SCR，異質性檢驗得出P=0.60，I2=0%，表明各研究間具有同質性，采用固定效應模型分析并計算得出MD=49.65，95%CI=[42.70，56.60]，P<0.00001，差異具有統計學意義。表明在降低CKD患者SCR方面，以治療組為優，見圖4。

圖4 結腸透析聯合中藥灌腸對CKD患者SCR影響的meta分析

4.3 Ccr 共有 9 篇文獻[7-10，12，14，17，18，22]提及 Ccr，異質性檢驗得出P=0.07，I2=45%，表明各研究間具有同質性，采用固定效應模型分析并計算得出MD=-4.79，95%CI=[-5.68，-3.90]，P<0.00001，差異具有統計學意義。表明在提高CKD患者Ccr方面，以治療組為優，見圖5。

圖5 結腸透析聯合中藥灌腸對CKD患者Ccr影響的meta分析

4.4 eGFR 所納入文獻中僅有2篇文獻[20，21]提及eGFR，異質性檢驗得出P=0.39，I2=0%，表明各研究間具有同質性，采用固定效應模型分析并計算得出MD=-4.58，95%CI=[-6.16，-3.00]，P<0.00001，差異具有統計學意義。表明在提高CKD患者eGFR方面，以治療組為優，見圖6。

圖6 結腸透析聯合中藥灌腸對CKD患者eGFR影響的meta分析

4.5 發表偏倚性 以有效率作為倒漏斗圖指標進行發表偏倚檢驗。結果表明，文獻集中在倒漏斗圖的中間，左右兩側基本對稱，說明納入文獻存在發表偏倚的可能性小。見圖7。

圖7 結腸透析聯合中藥灌腸治療CKD臨床有效率偏倚性檢查漏斗

5 安全性評價

納入 16 篇文獻中僅有 6 篇文獻[8，11，15，16，19，22]明確提及無不良反應，并做了安全性監測且安全性指標無明顯變化。因此本研究無法對結腸透析聯合中藥灌腸治療CKD患者其安全性做出全面評價。

討 論

目前，CKD已成為我國繼腫瘤、心腦血管病和糖尿病之后威脅人類健康的重要疾病[1]。目前西醫主要以治療原發病和并發癥的防治為主。但僅靠西醫單一治療是遠遠不夠的，而中醫防治CKD有突出優勢。胡順金認為該病多表現為脾腎虧虛，水液運化、津液輸布失常，導致毒物累積，日久則形成脾腎虧虛兼夾濕熱、血瘀、濁毒等本虛標實、虛實夾雜之證；主張重視標實，祛邪泄濁為重[23]。

腸道是各種毒性代謝產物排除的通路。Tang WH等[24，25]提出腸道微生態環境失衡，尿毒癥毒素的積累，會導致腸道黏膜屏障功能破壞，引起免疫紊亂。有學者提出“腸-腎軸”理論[26，27]，揭示了腸道微生態系統與CKD之間相互影響的關系。張仲景早在《傷寒雜病論》中就率先使用豬膽汁灌腸[28]。結腸透析聯合中藥灌腸正是基于上述理論而開展的，將結腸透析液與中藥灌腸液從肛門灌入直腸，保留灌腸一段時間，以使藥物經腸黏膜直接被吸收，同時中藥的吸附作用，又促使尿毒癥毒素直接進入腸道從腸道排出，從而達到和腹膜透析相類似的功效[29]。這與上述中醫治療中將通腑泄濁治標法貫穿CKD始終的觀點是一致的。這也正是結腸透析聯合中藥灌腸廣泛應用于CKD臨床治療的原因之一。

本次Meta分析結果提示：結腸透析聯合中藥灌腸在提高患者有效率（OR=0.31，95%CI=[0.22，0.44]，P<0.00001），降 低 Scr（MD=49.65，95%CI=[42.70，56.60]，P<0.00001）、提高 Ccr（MD=-4.74，95%CI=[-5.22，-3.96]，P<0.00001） 及 eGFR（MD=-4.58，95%CI=[-6.16，-3.00]，P<0.00001）上較單用西藥基礎治療更有效。然而，這項研究仍有許多不足之處。本研究包含的樣本量較小，均為國內臨床研究，大部分文獻缺乏對不良反應的詳細描述，故對全球防治CKD缺乏參考性，也無法對本次實驗的安全性檢驗做出全面評價。這為我們今后的研究提供了借鑒，還需要開展大樣本、多中心的RTC試驗對結果進行進一步驗證。