中醫辨證選穴治療用于抽動障礙的療效及安全性分析

張穎穎，李亞平，郭寧，李征，王琛

天津中醫藥大學第一附屬醫院、國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 300000

抽動障礙[1]（Tic Disorder，以下簡稱TD）是一種兒童期起病，以慢性多發性運動性抽動伴發聲性抽動為特征的神經精神疾病，發病率為0.3%～1.0%[2]，近年來抽動障礙患兒的發病率有明顯增高趨勢。

現代醫學對TD的治療分為藥物療法和非藥物療法。藥物治療以鹽酸硫必利、氟哌啶醇、阿立哌唑、可樂定貼片等為主，具有全身性、椎體外系、心血管系統和消化系統等不良反應，家長在用藥過程中存在擔憂；非藥物療法以心理疏導、家長培訓為主，目前我國家長培訓處在發展階段，尚未建立系統的家長培訓模式。中醫的藥物治療包括中藥或中成藥，如加味逍遙丸、九味熄風顆粒等，然不同證型患兒用藥存在局限性；非藥物治療包括針灸治療、小兒推拿、拔罐法等，臨床以針刺辨證選穴治療效果顯著，包括了毫針法、頭針法、耳針法（含耳穴毫針法、耳穴電針法、耳穴埋針法&撳針法、耳穴壓丸法、耳穴刺血法、耳穴穴位注射法）、電針法，因其無化學藥物的毒副作用，受到家長認可。

參考總結中醫兒科臨床診療指南[3]與《中醫兒科學》[4]的證治分類，將TD分為肝亢風動證、外風引動證、痰火擾神證、氣郁化火證、脾虛痰聚證、陰虛風動證六型，為辨證選穴治療提供證型歸納依據，遵循辨證選穴原則，據TD病因病機而辨證選取穴位，在辨證選穴指導下行經脈配穴、部位配穴。經計算機檢索數據庫，收集近15年中醫辨證選穴臨床治TD相關國內外文獻，納入符合條件文獻，并進行數據提取與Meta分析，為中醫辨證配穴臨床治療TD的臨床療效對比西藥治療是否具有優勢和安全性情況提供依據。

資料與方法

1 資料來源與文獻檢索策略

設置時間2006年1月1日—2020年10月1日，以關鍵詞、主題詞：“抽動障礙/抽動癥”“辨證選穴”“針法/針刺”，使用計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國期刊全文數據庫（VIP）、萬方全文數據庫（WanFang data）；MeSH 詞：“Tic Disorders/Tourette syndrome”“Adjunct Points”“Acupuncture Manipulation/Acupuncture”等自由詞檢索PubMed、Embase外文數據庫。

2 納入與排除標準

2.1 納入標準 ①納入研究類型：隨機對照試驗臨床研究，文中明確提出對照方式“隨機”，包括“隨機數字表法、按就診時間隨機抽簽法、軟件隨機號法”。②研究對象類型：年齡3～18歲[4]，無性別限制，病程1年以上的慢性TD/TS患兒，診斷標準參考美國精神疾病診斷與統計手冊（DSM-Ⅳ或DSM-Ⅴ）、《國際疾病分類》（ICD-10）或《中國精神障礙分類與診斷標準》（CCMD-3）。③干預措施：研究組為中醫辨證選穴、配穴治療，包括，毫針法、頭針法、耳針法（含耳穴毫針法、耳穴電針法、耳穴埋針法&撳針法、耳穴壓丸法、耳穴刺血法），不限制某一證候及選穴、配穴方式；對照組為西藥鹽酸硫必利、氟哌啶醇，不限制給藥劑量，治療周期4周及以上。④結局評價指標：包括有效性指標及安全性指標，有效性指標含有效率、YGTSS（Yale Global Tic Severity Scale）、減分率、臨床療效、其他療效指標；安全性指標含不良反應發生率、復發率（復發情況）。

2.2 排除標準 ①非臨床研究（包括但不限于）：綜述、醫案報道、經驗總結、病因病機探究、動物實驗研究等文獻；②同一研究不同作者重復發表文獻；③資料來源對象非臨床確診TD患兒，患者年齡不在3～18歲年齡段；④設計方法不符合隨機對照原則、未涉立對照組；⑤對照組非西藥治療，數據不全或明顯錯誤者。

3 文獻篩選與數據提取

由2名研究者獨立閱讀篩選文獻后進行數據提取，如有分歧，由第3人協助討論。文獻篩選：將檢索的目標文獻導入NoteExpress文獻管理器中，進行數據庫自動查重，刪除重復文獻并閱讀題目、摘要，剔除中英文重復文獻，剔除題目明顯不相關者。資料提取內容包括：第一作者、發表年份、標題、病例納入時間、地區、研究組與對照組樣本量、研究組與對照組干預措施、結局指標等。

4 納入研究的風險偏倚評估

風險評估方法采用Review Manager5.3軟件的Cochrane風險偏倚評估工具（RoB）進行質量評價。

5 統計學方法

采用Review Manager5.3進行Meta分析，文獻的異質性檢驗采用Q統計量（P值）及I2檢驗進行判斷，若I2>50%或P<0.05，則文獻存在異質性，選擇隨機效應模型合并效應量，反之則采用固定效應模型。采用漏斗圖分析試驗數據是否具有發表偏倚，根據漏斗圖是否對稱，判斷異質性大小。

6 敏感性分析

敏感性分析為對納入Meta分析的中醫針法治療組和西藥對照組研究重新納入，逐一單項去除，再次進行Meta分析，查看效應量變化。若總有效性Meta分析的各項研究分別逐一去除后，重新合并后OR效應值變化不明顯，效應值P<0.05，則提示有效率Meta分析結果穩定。

結 果

1 文獻檢索與篩選

共檢索到國內外相關文獻783篇，經過層層篩選，根據排除標準剔除，最終納入20篇文獻，共例1596例TD患兒，篩選流程及結果見圖1。

圖1 納入研究篩選流程及結果

2 納入文獻的基本特征

納入20個研究的基本特征，內容包括第一作者及發表年份、病例采集時間、地域、納入病例年齡、隨機法、樣研究組及對照組本量、干預措施、結局指標，見表1。

表1 納入文獻的基本特征

3 Meta分析內容

3.1 風險偏倚評估結果 對納入的20個研究采用Cochrane風險偏倚評估工具（RoB）進行質量評價，內容包括選擇偏倚（含A隨機序列產生，B分配隱藏）、實施偏倚（含C盲法）、D測量偏倚、E隨訪偏倚、F報告偏倚、G其他偏倚。A：其中9篇采用隨機數字表法，1篇軟件隨機號法，2篇按就診時間隨機抽簽，其余8篇未提及具體隨機方式；B：20個研究均未提及分配隱藏；C：20個研究由于中醫辨證選穴治療的特殊性，難以實施雙盲，2個研究為研究人員方面單盲，其余未提及盲法；D：20個研究結果均不太可能受盲法影響；E：20個研究均無數據缺失情況；F選擇報告偏倚信息不足，無法判斷；G：其他偏倚信息不足，無法判斷，見圖2、圖 3。

圖2 風險偏倚評估總體結果

圖3 風險偏倚評估各研究結果

3.2 有效率分析結果 納入的20個研究共計1596例TD患兒，均含有效率報道，經Meta分析各研究間具有較高異質性（χ2＝ 45.09，I2=58%，P=0.0007），采 用 隨 機 效 應 模 型（OR=3.12，95%CI：[1.95，4.98]，Z=4.76，P<0.00001），森林圖顯示合并效應量在無效線右側，互不相交，提示中醫辨證配穴療法研究組患者有效率明顯高于西藥對照組，差異具有統計學意義，見圖4。

圖4 納入研究有效率分析結果

3.3 針刺治療亞組結果 對納入的12個單純運用毫針法辨證選穴治療有效率研究，共計943例TD患兒進行亞組分析，各研究間具有較高異質性（χ2＝ 25.11，I2=56%，P=0.009），采用隨機效應模型（OR=3.81，95%CI：[2.17，6.68]，Z=4.67，P<0.00001），森林圖顯示合并效應量在無效線右側，互不相交，提示毫針法辨證選穴治療有效率明顯高于西藥對照組，差異具有統計學意義，與辨證選穴治療有效率Meta分析結果基本一致。見圖5。

圖5 針刺治療亞組有效率分析結果

3.4 耳穴治療亞組結果 對納入的5個耳穴（耳穴埋針法&撳針法、耳穴壓丸法）辨證選穴治療有效率研究進行亞組分析，各研究間具有中度異質性（χ2＝7.21，I2=44%，P=0.13），采用固定效應模型（OR=1.74，95%CI：[0.95，3.19]，Z=1.79，P=0.07），森林圖顯示合并效應量在無效線右側并與無效線相交，不能說明耳穴治療辨證選穴有效率高于西藥對照組，差異不具有統計學意義，與辨證選穴治療有效率Meta分析結果不一致，可能因為耳穴治療亞組納入研究樣本量較小、耳穴治療效果不明顯等因素導致，見圖6。因納入研究較少，發表偏倚漏斗圖參考價值較小，未添加。

圖6 耳穴治療亞組有效率分析結果

3.5 安全性分析結果 所納入的20個研究中，9個研究報道了不良反應，從發生不良反應報告較少方面對比說明研究組與對照組治療方法的安全性何種更高。9個含不良反應發生率報告的研究共計745例TD患兒，經Meta分析各研究間具有輕度異質性（χ2＝8.26，I2=3%，P=0.41），采用固定效應模型（OR=0.06，95%CI：[0.03，0.13]，Z=7.80，P<0.00001），森林圖顯示合并效應量在無效線左側，互不相交，提示中醫辨證配穴療法研究組患者不良反應明顯低于西藥對照組，差異具有統計學意義，故認為中醫辨證選穴療法研究組的安全性優于西藥對照組，見圖7。

圖7 不良反應發生率分析結果

3.6 有效率發表偏倚分析 20個研究均報道了有效率，由有效率繪制的倒漏斗圖形分布呈現倒漏斗狀，多分布于中上部，左右大致對稱；其中17個研究分布落在可信區間內，3個研究分布落在可信區間外，可能由各研究間存在異質性引起，提示研究間可能存在異質性，也可能由于所采納的文獻數據發表偏倚和研究質量偏低所致，見圖8。

圖8 納入研究有效率分析結果漏斗

3.7 針刺治療亞組發表偏倚分析 由12個單純運用毫針法辨證選穴治療有效率研究繪制的漏斗圖形分布不呈現倒漏斗狀，研究多分布于中下段，分布較均勻，左右基本對稱；其中10個研究分布落在可信區間內，2個研究分布落在可信區間外，可能由各研究間存在異質性引起，見圖9。

圖9 針刺治療亞組有效率分析結果漏斗

3.8 不良反應發生率發表偏倚 由9個含不良反應發生率研究繪制的漏斗圖形分布不呈現倒漏斗狀，研究多分布于下部且左右不對稱；其中9個研究全部分布落在可信區間內，但由于其樣本量均較小，8個研究分布在下部，僅1個研究分布于上部，小樣本準確性較差，故距離真值分布較遠，這可能由于所采納的文獻數據發表偏倚和研究質量偏低、樣本量較小所致，見圖10。

圖10 不良反應發生率分析結果漏斗

3.9 敏感性分析 對納入20個研究的有效率Meta分析的中醫辨證選穴治療研究組和對照組研究逐一單項去除，重新進行Meta分析，查看效應量變化。總有效性Meta分析的各項研究分別逐一刪除后，重新合并后的OR效應值變化不大，其中納入的序號13[18]研究去除后變化最明顯，提示可能存在異質性，但效應值P<0.05，故認為納入研究的有效率Meta分析結果穩定。

對納入10個研究的不良反應Meta分析各研究中醫辨證選穴治療研究組和對照組研究逐一單項去除，重新合并后的OR效應值變化均不明顯，且效應值P<0.00001，提示納入研究的不良反應Meta分析結果穩定性較好。

討 論

研究局限性，多個局限性均會影響最終的Meta分析結果，可使評價結果存在偏倚：①納入的研究均未提及分配隱藏，且關于選擇報告偏倚和其他偏倚無充足信息判斷。②納入研究的隨機方式有些未具體提及，僅提及“隨機分類”4字，可能存在隨機分配偏倚。③由于辨證選穴治療的特殊性，難以對參與研究的患者及家屬實行雙盲。④西藥對照組采用的口服西藥非完全一致，可能是各研究間存在異質性的來源之一。⑤納入的研究普遍樣本量較小，缺乏大樣本、多中心的RCT。

綜合上述研究局限性及納入的20個隨機對照研究Meta分析結果顯示，中醫辨證選穴治療TD的有效率和安全性均較西藥相比具有優勢，差異均具有統計學意義，表明在臨床治療TD的過程中，中醫辨證選穴治療可作為選擇推廣或與西藥聯合使以增強療效，結果的可靠性仍需納入更多高質量研究作為支持證據。