Tei指數評價三尖瓣反流胎兒左心室功能

李 貞，吳青青，韓吉晶，孫麗娟，張麗娜，張 娜

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院 北京婦幼保健院超聲科，北京 100026)

胎兒三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)極為常見，尤其是不伴器質性心血管病變的單純性輕、中度反流。TR使流入右心房的血液增多，導致右心房容量負荷增加，嚴重時可能發生右心功能障礙甚至右心功能衰竭[1]。既往研究[2]發現，根據左心解剖結構及功能改變程度可預測伴三尖瓣發育不良或下移等器質性病變TR胎兒預后；而基于左心室Tei指數可判斷左心功能改變程度，圍產期死亡的器質性病變TR胎兒的左心室Tei指數顯著高于存活胎兒[3]。目前臨床監護及干預單純性TR胎兒方式并不明確，關于其左心功能改變的報道亦較少。本研究采用左心室Tei指數評價TR胎兒左心功能，觀察其預測不良妊娠結局的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—2019年12月78胎于首都醫科大學附屬北京婦產醫院經超聲心動圖診斷的單純TR胎兒，均為單胎妊娠，孕婦年齡25～39歲，平均(29.2±3.2)歲，孕周20～40周，平均(33.3±4.5)周。納入同期60胎健康胎兒作為對照組，均為單胎妊娠，孕婦年齡24～38歲，平均(29.6±2.2)歲，孕周28～33周，平均(31.3±1.2)周。排除標準：①孕婦合并妊娠并發癥、羊水或胎盤異常；②胎兒畸形或染色體異常等。檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Samsung WS80A超聲儀，S5-1凸陣探頭，頻率3～5 MHz。囑孕婦安靜休息后仰臥，由1名具有5年以上工作經驗的超聲科醫師掃查胎兒，于標準心底或心尖四腔心切面放大局部，啟動彩色多普勒功能，測量右心房及三尖瓣反流束面積，根據公式TR=反流束面積/右心房面積評價TR程度，以<30%為輕度組(n=54)，30%≤TR程度≤50%為中度組(n=24)。將取樣框置于反流最明亮處，使取樣線平行于血流方向或二者夾角<30°，獲取三尖瓣最大反流速度。將取樣線置于心尖或心底五腔心切面所示室間隔十字交叉附近，于同時顯示主動脈瓣和二尖瓣運動頻譜時凍結圖像，測量左心室等容收縮時間(isovolumic contraction time，ICT)、等容舒張時間(isovolumic relaxation time，IRT)及射血時間(ejection time，ET)，均測量3次，取平均值作為結果；計算左心室Tei指數=(ICT+IRT)/ET。見圖1、2。

圖1 孕31周胎兒，輕度TR A、B.胎兒心尖四腔心切面圖示三尖瓣房側少量反流信號，反流束面積/右心房面積<30%(A)，反流速度為144 cm/s(B)；C.于心底五腔心切面測量參數，左心室Tei指數為0.58

圖2 孕38周胎兒，中度TR A、B.胎兒心底四腔心切面圖示三尖瓣房側中量反流信號，反流束面積約占右心房面積的50%(A)，反流速度>244 cm/s；C.于心底五腔心切面測量參數，左心室Tei指數為0.66

1.3 隨訪 記錄胎兒出生孕周、新生兒性別、體質量以及孕婦不良妊娠結局情況，包括胎兒死產、胎兒窘迫、新生兒轉重癥監護病房、新生兒酸中毒及低Agpar評分等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。以±s表示計量資料，2組間比較采用t檢驗，3組間比較采用單因素方差分析；以頻數表示計數資料，組間采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve，AUC)，評價Tei指數預測輕、中度TR胎兒不良結局的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及超聲參數 3組間孕婦年齡差異無統計學意義(P>0.05)。中度組及對照組確診孕周均明顯小于輕度組(P均<0.05)。輕度組ICT+IRT、ET及左心室Tei指數與對照組差異均無統計學意義(P均>0.05)；中度組ICT+IRT及左心室Tei指數均明顯高于對照組(P均<0.05)，且ICT+IRT及反流速度明顯高于輕度組(P均<0.05)，見表1。

表1 TR胎兒與正常胎兒一般資料及超聲參數比較(±s)

表1 TR胎兒與正常胎兒一般資料及超聲參數比較(±s)

組別孕婦年齡(歲)孕周ICT+IRT(s)ET(s)左心室Tei指數反流速度(cm/s)輕度組(n=54)30.4±2.634.3±3.177.30±11.94161.50±12.390.48±0.0866.32±29.34中度組(n=24)30.0±2.631.0±6.1*86.29±18.51*170.00±17.360.51±0.10202.34±61.75*對照組(n=60)29.6±2.231.3±1.2*74.97±7.53#167.58±15.090.45±0.04#-F/t值1.18614.6967.9343.7986.616-8.958P值0.309<0.0010.0010.0250.002<0.001

注：*：與輕度組比較P<0.05；#：與中度組比較P<0.05

2.2 隨訪 3組間新生兒性別、體質量差異均無統計學意義(P均>0.05)。輕、中度組胎兒出生孕周均小于對照組(P均<0.05)，輕、中度組不良妊娠結局發生率均高于對照組(P均<0.05)；輕度組與中度組出生孕周、不良妊娠結局發生率差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

表2 TR胎兒與正常胎兒出生后情況比較

2.3 Tei指數與妊娠結局 根據左心室Tei指數預測輕度組不良妊娠結局的AUC為0.52，截斷值為0.53時，敏感度為36.80%，特異度為75.00%；預測中度組不良妊娠結局的AUC為0.65，截斷值為0.52時，敏感度為58.30%，特異度為83.30%，見圖3。

圖3 左心室Tei指數預測TR胎兒不良結局的ROC曲線 A.輕度組；B.中度組

3 討論

目前對于單純性TR胎兒的左心功能改變尚不明確。羅兵等[4-5]發現，中度TR胎兒右心室Tei指數、ICT+IRT明顯高于正常及輕度TR胎兒。相比測量右心室Tei指數，測量左心室Tei指數更為簡便，對超聲儀器及軟件無特殊要求，且測值穩定，受心率、心室壓力等其他因素影響較小，更便于臨床大范圍應用及推廣[6]。

胎兒左心室Tei指數隨胎齡增加而減小，現已廣泛用于評價妊娠期糖尿病孕婦或宮內生長受限等存在高危因素胎兒的心功能[6]；Tei指數增高提示胎兒出現不良結局的可能性增加[7-8]。本研究對照組胎兒左心室Tei指數為0.45±0.04，與既往報道[9-10]相近；中度組左心室Tei指數及ICT+IRT明顯高于對照組，而輕度組與對照組無顯著差異。以上結果提示，輕度TR尚未引起胎兒左心血流動力學顯著改變，故胎兒左心整體功能未見明顯異常；而中度TR胎兒右心房負荷顯著增加，右心乃至整個心臟負荷加重，IRT+ICT增加，左心有效做功時間相對縮短，使Tei指數增大，左心整體功能減低。此外，本研究中度組的診斷孕周小于輕度組，可能因孕周越大，胎兒心臟發育越成熟，瓣膜功能趨于完善，出現嚴重反流的可能明顯降低。

目前針對單純性TR胎兒不良妊娠結局的隨訪報道[11]較少。本研究輕度組及中度組出生孕周明顯小于對照組，且不良妊娠結局發生率更高，提示對于圍產期TR胎兒應予密切監護，并及時干預；對于三尖瓣壓力階差>70 mmHg的單純性TR胎兒，建議提前啟動分娩[12]。本研究結果顯示，根據左心室Tei指數預測TR胎兒不良結局發生率具有一定價值，可為臨床干預提供依據。單純性TR胎兒出生后一般預后較好[13]。劉清求等[14]報道，單純性輕度TR胎兒出生后，隨著肺循環建立，反流幾乎全部消失；而中度TR胎兒可能合并其他先天性心臟病，如房間隔缺損、動脈導管未閉，且反流減少及消失時間較晚。此外，盡管單純性TR并不意味著胎兒染色體異?；蚝喜⑾忍煨孕呐K病，但若孕婦存在導致胎兒出生缺陷高危因素，則應注意相關檢測，排除染色體異常[15]。胎兒出生后可進行實時監控[16]。

總之，Tei指數可用于評價單純性TR胎兒左心室功能，預測TR胎兒不良結局，為指導臨床干預提供參考。本研究的不足之處在于組間孕周差異相對較大，且未觀察新生兒超聲心動圖表現。