超聲觀察不同妊娠時期和分娩方式所致盆底組織功能變化

張曉艷，鄔雪山

(1.中國人民解放軍陸軍第八十二集團軍醫院超聲診斷科，河北 保定 071000；2.河北大學醫學部統計教研室，河北 保定 071000)

盆底功能障礙性疾病是由于盆底結構和功能異常所引起的一系列疾病，主要表現為壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂。妊娠和分娩導致盆底結構損傷是引起盆腔器官脫垂和產后尿失禁的重要原因[1]。本研究分析超聲在不同妊娠時期及分娩方式觀察盆底組織結構及功能的作用，為預防和治療早期盆底功能障礙性疾病提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2017年9月—2019年4月在中國人民解放軍陸軍第八十二集團軍醫院接受規律產前檢查并生產的50名單胎初產婦，年齡20～34歲，平均(25.8±3.6)歲；均于足月娩出正常體質量兒。排除罹患妊娠合并癥或并發器質性疾病者，以及孕前明確診斷為壓力性尿失禁及器官脫垂者。根據分娩方式分為陰道分娩組(n=26)和剖宮產組(n=24)。陰道分娩組年齡20～34歲，平均(27.0±4.2)歲；剖宮產組年齡20～32歲，平均(26.6±3.8)歲。

1.2 儀器與方法 檢查前囑受檢者適度充盈膀胱(10～50 ml)并排空大便。檢查時囑受檢者仰臥或取截石位，采用 GE Voluson E8超聲診斷儀，將頻率4～8 MHz的腹部探頭置于會陰部，使聲束平行人體正中線，顯示盆底正中矢狀切面，記錄其產后6～8周及12～14周靜息態和最大瓦爾薩爾瓦動作下膀胱頸與恥骨聯合后下緣的距離(bladder neck-symphyseal distance, BSD，正常>23 mm)，尿道傾斜角(近段尿道與人體縱軸線的夾角，正常<30°)，膀胱尿道后角(膀胱后壁與近端尿道之間的夾角，正常90°～100°)。以恥骨聯合下緣水平線為參照線，盆腔臟器最低點超過參照線則為器官脫垂。器官脫垂發生率=脫垂例數/總例數×100%。示意圖見圖1。回顧性分析其孕期超聲資料，記錄以上各參數于孕早期(孕6～8周)、孕中期(孕24～28周)及孕晚期(孕37周～分娩前)的測值。

圖1 超聲測量BSD示意圖 A.受檢者28歲，孕10周，盆底正中矢狀切面；B.受檢者30歲，產后8周，靜息態和最大瓦爾薩爾瓦動作時

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。以±s表示正態分布的計量資料，組間行t檢驗；以配對樣本t檢驗比較組內不同時間段數據。以率表示計數資料，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2組受檢者年齡、體質量指數差異均無統計學意義(t=0.151、1.006，P均>0.05)。

2.2 孕期比較 靜息態下，孕早、中及晚期之間，BSD、尿道傾斜角、膀胱尿道后角差異均有統計學意義(P均<0.05)；最大瓦爾薩爾瓦動作下，孕早、中及晚期的BSD、尿道傾斜角及膀胱尿道后角差異均有統計學意義(P均<0.05)。靜息態及最大瓦爾薩爾瓦動作下，孕早、中期的BSD、尿道傾斜角、膀胱尿道后角及孕晚期BSD差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 50名孕婦各孕期靜息態與最大瓦爾薩爾瓦動作下BSD、尿道傾斜角、膀胱尿道后角比較(±s)

表1 50名孕婦各孕期靜息態與最大瓦爾薩爾瓦動作下BSD、尿道傾斜角、膀胱尿道后角比較(±s)

狀態期BSD(cm)尿道傾斜角(°)膀胱尿道后角(°)靜息態孕早期25.30±1.9817.30±1.45104.94±5.52靜息態孕中期24.48±2.00*18.46±1.57*107.10±5.47*靜息態孕晚期12.54±2.22*#23.74±1.66*#122.12±5.81*#F值1563.590713.957304.68P值<0.001<0.001<0.001最大瓦爾薩爾瓦動作孕早期24.23±2.13▲19.18±1.56▲106.24±5.49▲最大瓦爾薩爾瓦動作孕中期22.64±2.16*▲20.47±1.64*▲110.29±5.58*▲最大瓦爾薩爾瓦動作孕晚期11.94±2.14*#▲24.17±1.68*#124.27±5.62*#F值1331.093556.782284.476P值<0.001<0.001<0.001 注:*:與相同狀態下孕早期比較P<0.05;#:與相同狀態下孕中期比較P<0.05;▲:與靜息態下相同孕期比較P<0.05

最大瓦爾薩爾瓦動作下，孕早期無尿道內口漏斗形成及膀胱脫垂；孕中期6例尿道內口漏斗形成、1例膀胱脫垂；孕晚期21例尿道內口漏斗形成、19例膀胱脫垂。孕早期尿道內口漏斗形成和膀胱脫垂與孕中、晚期比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，孕中期與孕晚期尿道內口漏斗形成及膀胱脫垂差異均有統計學意義(P均<0.05)。

2.3 產后組間比較 產后6～8周，2組靜息態BSD、尿道傾斜角及膀胱尿道后角比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，最大瓦爾薩爾瓦動作下差異均有統計學意義(P均<0.05)。產后12～14周，靜息態及最大瓦爾薩爾瓦動作下，組間BSD、尿道傾斜角、膀胱尿道后角比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。產后6～8周和12～14周，組間壓力性尿失禁和膀胱脫垂發生率差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2～4。

表2 50名初產婦產后6～8周不同狀態下參數比較(±s)

表2 50名初產婦產后6～8周不同狀態下參數比較(±s)

組別靜息態下BSD(cm)尿道傾斜角(°)膀胱尿道后角(°)最大瓦爾薩爾瓦動作下BSD(cm)尿道傾斜角(°)膀胱尿道后角(°)陰道分娩組(n=26)24.38±1.6319.15±1.49112.58±4.3122.15±1.6422.96±1.84127.27±4.41剖宮產組(n=24)24.63±1.7418.67±1.05109.23±4.1224.00±1.7720.50±1.32118.13±3.65t值0.5051.3272.616-3.8275.3897.944P值0.6160.1910.078<0.001<0.001<0.001

3 討論

盆底為復雜的三維結構，影像學檢查對于準確評估盆底解剖結構和器官功能狀態至關重要[2]。

3.1 妊娠對盆底的影響 妊娠時孕婦腹部隆起、下墜，腰部明顯前突，重力軸線前移，致腹腔壓力和盆腔臟器重力指向盆底肌群。隨著胎兒生長，子宮重量日益增加，盆底肌肉持續受壓而逐漸松弛；同時激素水平變化使尿動力學、尿道及周圍組織發生改變，膀胱頸移動度增加，盆底支持結構逐漸減弱，進而影響尿控功能[3]。本研究結果顯示，伴隨妊娠進程，孕婦的BSD、尿道傾斜角和膀胱尿道后角發生較大改變，孕早期無尿道內口漏斗形成和膀胱脫垂發生，孕中、晚期尿道內口漏斗形成和膀胱脫垂發生率逐漸增高，產后出現壓力性尿失禁的概率增加，與馮艷霞等[4]的結果相符。尿道內口漏斗形成與壓力性尿失禁有關[5]。FOLDSPANG等[6]發現妊娠晚期壓力性尿失禁發生率明顯高于產后6～8周和12～14周，提示妊娠對壓力性尿失禁的發生有重要影響。

表3 50名初產婦產后12～14周不同狀態下參數比較(±s)

表3 50名初產婦產后12～14周不同狀態下參數比較(±s)

組別靜息態下BSD(cm)尿道傾斜角(°)膀胱尿道后角(°)最大瓦爾薩爾瓦動作下BSD(cm)尿道傾斜角(°)膀胱尿道后角(°)陰道分娩組(n=26)24.73±1.9117.77±1.70109.27±4.3324.00±1.8320.54±1.96114.15±7.34剖宮產組(n=24)25.08±1.6718.04±1.46104.79±4.1524.41±1.5919.75±1.03111.29±5.74t值0.6930.6052.7260.8561.7961.527P值0.4920.5480.0650.3960.0800.133

表4 50名初產婦產后不同時期壓力性尿失禁和膀胱脫垂發生率比較[例(%)]

3.2 分娩方式對盆底的影響 經陰道分娩時，盆底受胎頭擠壓而過度拉伸，肌肉高度緊張，導致去神經改變，結締組織受損，尿道周圍組織損傷使膀胱頸位置及活動度改變，盆底肌肉伸展率可達3.26，是非妊娠期婦女骨骼肌最大伸展率(1.5)的2.17倍[7]；同時神經發生機械性損傷，使盆底支持結構能力減弱，盆隔裂孔面積擴大，均對女性盆底功能障礙性疾病的發生產生重要影響。相對自然分娩，選擇性剖宮產對盆底肌肉的損傷程度明顯減輕，且基本不造成神經損傷。HANDA等[8]認為經陰道分娩增加壓力性尿失禁的風險。本研究結果顯示，產后6～8周，2組初產婦靜息態下BSD、尿道傾斜角、膀胱尿道后角比較差異均無統計學意義，而最大瓦爾薩爾瓦動作下差異均有統計學意義，與高原等[9]的研究結果相符；產后12～14周，靜息態及最大瓦爾薩爾瓦動作下組間BSD、尿道傾斜角、膀胱尿道后角比較差異均無統計學意義，提示上述損傷具有產后自愈性。既往研究[10-11]發現，陰道分娩壓力性尿失禁和膀胱脫垂發生率高于剖宮產。本研究50名初產婦中，產后6～8周和12～14周陰道分娩組壓力性尿失禁和膀胱脫垂發生率均稍高于剖宮產組，但差異均無統計學意義，有待加大樣本量進一步觀察。

妊娠和分娩是導致盆底功能障礙性疾病發生的重要因素。孕晚期對盆底結構和功能影響較大；不同分娩方式所致盆底組織損傷存在差異；隨著時間延長，產后盆底結構損傷可逐漸修復。