腎周筋膜懸吊裝置在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用

邱 敏，王 璐， 鄧紹暉，拓鵬飛，郭 巍，盧 劍，劉 承△，馬潞林△

(1. 北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科， 北京 100191； 2. 延安市中醫(yī)醫(yī)院/北京大學(xué)第三醫(yī)院延安分院泌尿外科， 陜西延安 716000)

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)的常見腫瘤，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)是處理腎臟腫瘤的有效方式，由于其能最大限度地保留腎單位，如果患者情況允許，應(yīng)盡量行腎部分切除術(shù)。腎臟腹側(cè)特別是腎上極腹側(cè)及腎門腹側(cè)的腫瘤是后腹腔鏡腎部分切除術(shù)比較難處理的位置[1-2]，可能需要增加操作孔來幫助術(shù)者暴露腎臟腫瘤，以便于術(shù)者雙手操作。為更好地處理腎臟腹側(cè)腫瘤，北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科設(shè)計了腎周筋膜懸吊裝置(專利號:CN201822097159.6)，術(shù)中將腹側(cè)腎周筋膜(Gerota’s 筋膜)懸吊于腹壁，解放了術(shù)者用于遮擋腹膜的器械，降低了手術(shù)難度且不需要增加輔助操作孔，北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科自2018年10月至2020年12月共完成6例應(yīng)用腎周筋膜懸吊裝置的后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，手術(shù)效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組6例，其中男、女各3例，左、右側(cè)各3例，年齡38～60歲，平均52歲，體重指數(shù)(body mass index, BMI)18.3～30.2 kg/m2，平均22.9 kg/m2，1例合并糖尿病，3例合并腎囊腫,2例既往膽囊切除術(shù)后。所有病例均為體檢發(fā)現(xiàn)，病程7 d至20年(中位時間1月)。術(shù)前完善超聲、CT及腎圖等相關(guān)檢查，本組病例腎圖結(jié)果顯示雙側(cè)腎臟功能在正常范圍，術(shù)前血肌酐52～73 μmoL/L，平均62 μmoL/L。CT報告2例考慮腎錯構(gòu)瘤，1例性質(zhì)待查，3例考慮腎癌。腫物位置均為患側(cè)腎臟腹側(cè)，2例位于腎上極，1例位于腎下極，3例位于腎門腹側(cè)附近。腫瘤大小1.2～7.8 cm，平均4.5 cm，其中考慮不除外惡性的4例腫瘤大小為1.2～4 cm(平均3.1 cm)。R.E.N.A.L評分1例7分，3例8分，2例9分。

1.2 病例選擇標準

(1)位于腎臟腹側(cè)的腫瘤;(2)無嚴重心、肺、腦功能障礙及凝血機制障礙。

1.3 腎周筋膜懸吊裝置的制作

將2根肝針掰直，選無菌手套的一個手指套大小約2 cm×3 cm，2根肝針穿過指套皮后線尾打結(jié)(每根線留20 cm長)，制作好的裝置見圖1A。

1.4 手術(shù)方法

患者行全身麻醉，取健側(cè)臥位，行三孔法建立后腹腔間隙：1個12 mm Trocar置于12肋尖下，1個10 mm Trocar置于髂棘上1 cm，另1個12 mm Trocar置于腋前線12肋緣下。簡單清理背側(cè)腹膜外脂肪后打開腎周筋膜，尋找并游離腎動脈(準備阻斷用)。游離腎臟腹側(cè)，置入自制腎周筋膜懸吊裝置，將兩個肝針分別穿過打開的腹側(cè)腎周筋膜最外緣(圖1B和圖1C)，穿透腹壁后將兩根線拉緊并打結(jié)(圖1D)，使腹側(cè)腎周筋膜包裹腹側(cè)腹膜外脂肪并懸吊于腹壁。游離腎臟，根據(jù)術(shù)前CT定位尋找腎腫瘤，去除腫瘤周圍腎臟表面的脂肪(以備切除腫瘤后便于縫合創(chuàng)面)， 采用 “腎旋轉(zhuǎn)法”[3]將腎臟充分游離、旋轉(zhuǎn)至合適的位置。阻斷腎動脈，用剪刀完整切除腫物及部分腎組織，用3-0可吸收倒刺線縫合基底部，然后用2-0可吸收倒刺線縫合腎實質(zhì)全層，松開并取出阻斷夾，取出標本及懸吊裝置，縫合切口。

2 結(jié)果

本組6例均順利應(yīng)用腎周筋膜懸吊裝置完成后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時間139～193 min，平均172 min，腎動脈阻斷時間7～43 min，平均19 min，有1例阻斷時間超過30 min。出血10～500 mL，平均128 mL，中位20 mL。術(shù)后住院時間4～13 d，平均6.5 d，中位5 d。術(shù)后病理回報4例為腎血管平滑肌脂肪瘤，2例為腎透明細胞癌，此2例分期為T1aN0M0。術(shù)后復(fù)查血肌酐48.0～77.9 μmoL/L，平均63.0 μmoL/L。出院后規(guī)律門診及電話隨訪，隨訪時間2～27月，平均17月。隨訪期間腫瘤無復(fù)發(fā)。

3 討論

腎部分切除術(shù)是治療腎臟腫瘤的有效方法，無論是良性或惡性腎腫瘤，此種方法都可以最大限度地保留腎單位，以使患者的腎功能得到最大限度的保護。對于腎臟惡性腫瘤，手術(shù)更應(yīng)該達到“三連勝”(trifecta outcome)的效果[4]，即完整切除腫瘤(切緣陰性)、腎功能損失最小(控制阻斷時間)、并發(fā)癥發(fā)生率低。在開放手術(shù)時代，腎部分切除術(shù)相對好操作，也更容易控制腎動脈，對于腹側(cè)腫瘤的處理也相對容易。隨著技術(shù)的進步，Winfield等[5]于1993年報道了經(jīng)腹腔途徑的腹腔鏡腎部分切除術(shù)，標志著微創(chuàng)手術(shù)時代的來臨，1年后Gill等[6]報道了經(jīng)腹膜后途徑的腹腔鏡腎部分切除術(shù)。此后，隨著技術(shù)的迭代，出現(xiàn)了單孔腹腔鏡腎部分切除術(shù)、機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)。很多學(xué)者對開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及機器人手術(shù)行腎部分切除進行比較[7-8]，結(jié)果顯示三者在腫瘤的治療效果上無明顯差異，但相對來說，熱缺血時間及手術(shù)時間以開放手術(shù)最短，創(chuàng)傷及術(shù)后住院時間以腹腔鏡及機器人手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)最快，但機器人手術(shù)價格最高，結(jié)合手術(shù)效果及成本效益，腹腔鏡手術(shù)仍然是目前行腎部分切除術(shù)的主流術(shù)式。

腹腔鏡腎部分切除術(shù)有兩種入路，國外的學(xué)者一般習(xí)慣經(jīng)腹腔入路，此種入路的好處是能夠較好地處理腹側(cè)腎臟腫瘤，但缺點是尋找腎動脈比較困難(腎動脈在腎靜脈后方，需要先游離靜脈再找動脈)，而且對腹腔臟器干擾較大，術(shù)后恢復(fù)較慢。國內(nèi)的學(xué)者更擅長經(jīng)后腹腔入路，此種入路更容易尋找腎動脈，且不用游離腎靜脈，避免副損傷。術(shù)中一般需要先游離并去除腹膜外脂肪以便于手術(shù)操作，然后打開腎周筋膜，尋找并游離腎動脈。游離腹側(cè)的時候需要用一個器械擋住腹側(cè)腎周筋膜，另外一個器械單手游離。如果腫瘤位于腹側(cè)則操作難度大大增加，具體情況根據(jù)術(shù)者不同習(xí)慣來處理，北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科一般會再增加一個操作孔，讓助手幫忙擋住腹側(cè)腎周筋膜以便于術(shù)者雙手操作。

既往有文獻報道通過腎腫瘤頂部脂肪內(nèi)部懸吊的方法來行腎部分切除術(shù)[9]，但此種方法對術(shù)者的技術(shù)要求較高。也有報道通過單針腎周筋膜懸吊法來降低手術(shù)難度[10]，但此種方法需要用圓針縫合腎周筋膜后將縫線從穿刺通道中取出再用鉗子夾住，操作較為復(fù)雜，且效果有限。我們在前面研究的基礎(chǔ)上做了一些改進，發(fā)明了腎周筋膜懸吊裝置并獲得專利，大大降低了手術(shù)難度。懸吊裝置的材料容易獲取，制作方便，懸吊過程簡單，大概需要3 min就可以完成懸吊。由于采用懸吊片，能拉起的范圍較單針懸吊法更大，且更為可靠。由于懸吊時可以將腹膜外脂肪一起懸吊至腹壁，所以前期可以不用游離太多腹膜外脂肪，簡單游離后可直接打開腎周筋膜。本組6例中有3例位于腎門腹側(cè)的位置，屬于特別難暴露的位置，利用腎周筋膜懸吊裝置后，手術(shù)空間更大，雙手操作更容易，另2例位于腎臟腹側(cè)上極，需要將腎臟向外下方旋轉(zhuǎn)，還有1例位于腎臟腹側(cè)下極，需要將腎臟向外上方旋轉(zhuǎn)，懸吊腹側(cè)腎周筋膜后可以使這些操作及后期縫合更加容易。R.E.N.A.L評分主要用于評估腎部分切除的難度，本組病例為7～9分，屬于中度復(fù)雜性，對手術(shù)技術(shù)要求較高。從結(jié)果來看，除1例阻斷時間超過30 min(為43 min)， 余5例為7～21 min，缺血時間較短，達到最大限度保留腎功能的目的。術(shù)后復(fù)查血肌酐平均62 μmoL/L，與術(shù)前相比(平均63 μmoL/L)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。病理回報4例為腎血管平滑肌脂肪瘤，2例腎透明細胞癌，切緣陰性。術(shù)后平均隨訪17個月，無復(fù)發(fā)，較好地達到了腎部分切除“三連勝”的目標。然而，本研究病例數(shù)有限，僅是對腎周筋膜懸吊裝置應(yīng)用的初步總結(jié)，存在一定的局限性，后期研究中將會增加相應(yīng)的對照組，以更好地說明應(yīng)用腎周筋膜懸吊裝置的好處。

我們認為腎周筋膜懸吊裝置在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用有一定的優(yōu)勢，總結(jié)優(yōu)勢及技術(shù)特點如下：(1)不用游離靠腹側(cè)的腹膜外脂肪，在減少損傷的同時縮短了手術(shù)時間，還能避免損傷腹膜；(2)在懸吊位置選擇方面，打開腹側(cè)腎周筋膜時最外側(cè)懸吊效率最高，能最大限度地暴露手術(shù)空間；(3)懸吊后解放腹側(cè)穿刺通道的器械，兩只手同時操作效率更高，不需要助手打輔助孔、更加美觀，減少創(chuàng)傷的同時節(jié)約了人力成本；(4)如術(shù)中損傷腹膜，可于腹膜裂口兩側(cè)分別穿過懸吊裝置的兩根針，于腹壁外拉緊打結(jié)后可以封堵裂口，同時達到懸吊腹側(cè)腎周筋膜的目的。

綜上，應(yīng)用腎周筋膜懸吊裝置能在一定程度上降低腹側(cè)腎腫瘤行后腹腔鏡腎部分切除時的難度，安全有效，值得推廣。