Rotarex 旋切導管在下肢動脈硬化閉塞癥支架內再狹窄中的應用

莊金滿，李天潤，李 選，欒景源，王昌明，馮琦琛，韓金濤

(北京大學第三醫院介入血管外科，北京 100191)

當前，支架植入仍是外周動脈疾病(peripheral artery disease, PAD)腔內治療的常用方法，而對于下肢PAD患者，尤其是股腘動脈病變的患者，支架內再狹窄(in-stent restenosis，ISR)已成為影響臨床療效的主要問題[1-2]。對于ISR的腔內治療，目前仍以經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)及再次支架植入為主，而文獻報道其遠期通暢率并不能令人滿意[3]。近年來，隨著減容理念的提出，機械減容裝置逐漸應用于ISR的治療。本文通過對7例應用Rotarex 旋切導管治療ISR患者的臨床資料進行回顧性分析，探討Rotarex 旋切導管在ISR治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年6月至2018年12月，北京大學第三醫院收治了7例支架內再狹窄的下肢PAD患者(表1)。7例患者前次植入的支架均為裸支架，其中6例為首次支架植入，1例為再次支架植入。患者上次支架植入術后1.0～72.0個月(中位時間6.0個月)出現不同程度的下肢缺血癥狀，從出現缺血癥狀至本次腔內治療時間間隔為3 d至2年(中位時間62 d)。術前計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography, CTA)及超聲檢查證實均為支架內閉塞。

表1 患者一般資料Table 1 General condition of patients

1.2 治療方法

6例患者因病變累及股淺動脈起始部，采用對側股動脈入路，穿刺成功后留置4F動脈鞘，并置入4F 豬尾導管(Cordis 公司，美國)；1例髂總動脈病變患者采用同側股動脈入路，穿刺成功后留置4F動脈鞘，以4F椎動脈導管配合超滑導絲(Terumo 公司，日本)通過髂總動脈支架閉塞段，換入豬尾導管。造影證實病變位置及長度后，根據患者體質量予3 000～4 000 IU 肝素全身肝素化，并換入8F 長鞘(COOK 公司，美國)。1例髂動脈病變患者直接換入 Rotarex 系統(Straub公司，瑞士)專用導絲(0.018英寸導絲，1英寸=2.54 cm)，其余6例患者以4F多功能導管(Cordis公司，美國)或CXI 支持導管(COOK公司，美國)配合超滑導絲通過病變段，到達遠心端正常動脈處，更換為Rotarex系統專用導絲。除1例應用6F系統外，其余6例患者均采用8F Rotarex 旋切導管。對病變全程反復減容2次后復查造影評估下肢動脈血運通暢情況，如殘余狹窄大于50%，再次減容1～2次。減容時避開支架扭曲、斷裂的部位，防止旋切系統與支架發生絞索。減容結束后，對1例髂總動脈病變患者以7 mm球囊擴張，對其余6例股腘動脈病變患者以直徑4～6 mm球囊擴張，其中3例患者應用藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)再次擴張。對于支架扭曲、斷裂部位或殘余狹窄大于30%處再次植入支架。應用血管縫合系統(Proglide，Abbott 公司，美國)處理股動脈穿刺點。術后肝素抗凝24 h，期間控制部分活化凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)在70～90 s，其后口服阿司匹林100 mg， 1次/d，瑞舒伐他汀鈣片10 mg，1次/晚，半年內聯合應用氯吡格雷75 mg，1次/d，和西洛他唑100 mg，2次/d。

1.3 統計學分析

使用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差進行統計描述，采用配對t檢驗分析治療前后踝肱指數(ankle-brachial index，ABI)的變化。所有檢驗均采用雙側檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

7例患者全部血運重建成功，其中3例原有支架扭曲、斷裂的部位再次植入支架。殘余狹窄均小于30%，無動脈穿孔及遠端栓塞等不良事件發生，其中例6髂總動脈病變患者手術當日因支架內急性血栓形成，急診行股動脈切開取栓術，術中取出較多新舊混雜血栓，術后恢復良好。7例患者出院時ABI平均值為0.86±0.08，較術前0.31±0.08明顯改善(t=-12.84，P<0.001)。盧瑟福分級(Rutherford classification)較入院時亦有明顯改善(表2)。隨訪5～22個月，中位隨訪時間14個月，無截肢及死亡事件發生。隨訪期間例4患者因術后10 d消化道出血停用抗血小板藥物，術后2周時下肢缺血癥狀復發，跛行距離20 m，超聲提示支架內急性血栓形成,因無法抗凝和抗血小板治療，未再次行血運重建。例5患者隨訪3個月時下肢缺血癥狀復發，跛行距離300 m，超聲提示股淺動脈支架閉塞。例1患者隨訪12個月時下肢缺血癥狀復發，跛行距離500 m，超聲提示股淺動脈支架閉塞。例5和例1均不愿再次手術。例2患者術后12個月隨訪時超聲提示支架內狹窄大于50%，無跛行癥狀。其余3例患者無下肢缺血癥狀復發，超聲檢查亦未見支架內再狹窄。

表2 患者治療及隨訪結果Table 2 Results of treatment and follow up

3 討論

在下肢PAD的治療中，支架內再狹窄是一個無法回避的問題。盡管隨著技術和器械的進步，新型球囊和支架不斷涌現，使得支架內再狹窄有所減少，但始終無法避免[4-5]。對于ISR傳統的補救辦法往往需要再次植入支架，由于新的支架多需要超出原有支架范圍，這就可能導致病變延長，累及的側支增加，進而導致再次發病時癥狀加重和治療難度增加。隨著減容技術的出現，這一狀況有所改觀。文獻報道減容治療可減少再次支架植入的發生[6]。本組7例患者中除3例因原有支架扭曲、斷裂再次植入支架外，其余4例未再植入新的支架，這說明減容治療可有效減少支架的使用。同時也說明，支架扭曲、斷裂導致的支架內再狹窄，單純依靠減容及PTA是不夠的，仍然需要結合支架植入。

在安全性方面，文獻報道應用 Rotarex旋切導管治療急性下肢缺血的遠端栓塞率為4.8%，穿孔率為4.1%[7]，而應用 Rotarex旋切導管治療支架內再狹窄病例無上述并發癥[6，8]。本組病例未使用保護傘，無血管穿孔及遠端栓塞等不良事件的發生，與后者相同。一方面說明應用 Rotarex導管治療支架內再狹窄是安全的,另一方面也說明應用 Rotarex旋切導管治療股腘動脈急性或亞急性閉塞與支架內再狹窄是有區別的，首先，對于ISR病變，旋切導管在減容時受到支架限制，不容易造成血管穿孔；其次， ISR主要是內膜增生造成的[9-10]，而增生的內膜是不容易脫落的。盡管閉塞的支架內也含有繼發的血栓成分，但減容時相對新鮮的血栓往往先被清除，因此也不容易向遠端脫落。

盡管應用 Rotarex旋切導管治療ISR病變具有上述優點，但同時也發現了一些問題：第一，Rotarex旋切導管對于相對新鮮的血栓清除的較為徹底，而對于內膜增生及陳舊血栓，減容效果并不理想。如例6患者髂總動脈ISR病變經Rotarex減容后，殘余狹窄雖經球囊擴張后解除，即刻造影亦顯示血流通暢，但手術當日即發生支架內急性血栓形成。分析原因可能是由于髂總動脈直徑較粗，同時導致其閉塞的成分以增生的內膜和陳舊血栓為主，而Rotarex 對于陳舊血栓及增生的內膜只是將旋切導管可以觸及的部分進行了減容，外圍的成分主要靠球囊擴張將其擠壓開。雖然即刻造影血流通暢，但隨著這些成分的彈性回縮，管腔很快縮小，從而導致了支架內急性血栓形成。隨后進行的取栓手術取出的血栓新舊混雜，也證明了這一點。例4 患者術后2周支架內急性血栓形成，雖然與停用抗血小板藥物有很大關系，但也不能完全除外因被迫原因選擇了直徑較小的6F旋切系統有關。相對于支架的直徑，旋切導管的直徑越小，減容效果越差，球囊擴張后彈性回縮導致的管腔狹窄就越嚴重，因此筆者認為，對于股腘動脈ISR病變盡可能采用8F系統，而對于髂動脈病變，除非閉塞成分以新鮮血栓為主，對其減容效果良好，否則腔內治療仍需再次植入支架以防止短期內彈性回縮導致的急性閉塞。第二，在本組7例患者中，有4例在1年之內再次出現ISR，除了例4 患者因術后消化道出血停用抗血小板藥物導致急性血栓形成外，另外3例皆為慢性狹窄、閉塞，遠期通暢率不高。分析原因如下：首先，本組患者自癥狀復發到接受再次腔內治療間隔時間較長，中位時間為2個月，最長達到2年，病變中陳舊血栓及增生內膜成分多，影響減容效果；其次，本組患者病變較長，除例6髂總動脈病變患者外，其余病變皆在25 cm以上；再次，本組患者例數較少，不可避免存在選擇偏倚。盡管如此，也說明Rotarex雖然可以減少管腔內容物，在一定程度上減少了彈性回縮的發生和支架的使用，但內膜增生的問題尚未得到解決。文獻報道減容結合DCB治療下肢PAD遠期療效較好[11]，與DCB抑制內膜增生不無關系，但因目前國內減容結合DCB治療費用較高，使其應用收到了限制。本組病例中僅3例應用了DCB，除1例因術后消化道出血停用抗血小板藥物導致急性血栓形成外，其余2例尚未發生ISR，而應用普通球囊擴張的4例患者則有3例再次出現ISR，也在一定程度上證明了DCB的優勢，但因病例數太少，尚需進一步研究。

總之，在下肢PAD支架內再狹窄的治療中應用Rotarex旋切導管是安全的，且能有效減少支架的再次植入，但是因其對于增生內膜及陳舊血栓的減容效果欠佳，且仍不能解決術后內膜增生的問題，因此還需與DCB及支架等手段結合使用。