輸尿管軟鏡碎石術前雙J管預置時間的薈萃分析

何 康,馬金鵬,鐘 蛟,邱學德

(昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，云南昆明 650032)

輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)主要用于≤2 cm的腎結石及輸尿管上段結石的治療，近年來在我國得到廣泛開展[1]。術前預置雙J管，能有效提高FURL術后結石清除率，降低手術相關并發癥的發生率，縮短手術時間[2]，但同時也會導致大部分病人出現下尿路癥狀、血尿、發熱、腰痛，嚴重影響病人的生活質量[3]。目前對于術前雙J管預置時間長短尚無統一標準，尋找一個合理預置時間，既保證療效又減少并發癥，對于FURL來說尤為重要。2014版中國泌尿外科疾病診療指南建議FURL術前可留置雙J管1～2周[4]，當下對于雙J管預置1周和2周的對照研究較多，本文利用Meta分析方法，系統評價近年來有關FURL術前雙J管預置時間的研究，探討FURL術前雙J管預置的合理時間。

1 對象與方法

1.1對象 經X線、CT、超聲等影像學檢查確診為腎結石或輸尿管上段結石的患者，手術方式均為行FURL，且術前預置雙J管，預置時間為1周或2周。

1.2方法

1.2.1檢索策略 計算機檢索Pubmed、Embase、CochraneLibary、中國知網、萬方、維普數據庫中與輸尿管軟鏡碎石術前預置雙J管時間的相關研究，并從其參考文獻列表中檢索與本研究有關的文獻資料。檢索期限為建庫至2020年8月。英文檢索詞為“flexible ureteroscopic lithotripsy、ureteral stent、calculus”，中文檢索詞為“輸尿管軟鏡、雙J管、結石、時間”。

1.2.2文獻納入標準及排除標準 納入標準：(1)納入文獻為國內外已發表的有關FURL術前雙J管預置時間的病例對照研究或隨機對照試驗；(2)研究對象術前經影像學檢查如X線、CT、超聲等檢查確診為腎結石或輸尿管上段結石，手術方式均為行FURL；(3)觀察組術前雙J管預置時間為1周，對照組術前雙J管預置時間為2周；(4)觀察指標為放置雙J管期間并發癥發生或解痙藥物使用情況、術后結石清除率(stone-free rate，SFR)、手術時間、術后并發癥。排除標準：(1)未設置對照組；(2)未說明術前雙J管預置的具體時間；(3)文獻中缺乏原始數據或足夠的樣本信息。

1.2.3文獻篩選及資料提取 根據上述納入及排除標準，由2名研究者各自篩選文獻，并進行文獻質量的評價和數據資料的提取。當2名研究者意見不一致時，通過與第3名研究者討論達成一致意見后決定。提取文獻相關數據包括：作者及文獻發表時間、患者特征(年齡、性別、結石大小等)、結局指標[放置雙J管期間并發癥發生或解痙藥物使用、術后結石清除率(stone-free rate，SFR)、手術時間、術后并發癥]。

1.2.4質量評價 回顧性病例對照研究的方法學質量采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)評分量表進行評價；根據Cochrane Handbook 5.10中的偏倚風險評價工具對隨機對照試驗的質量進行評估。

1.2.5統計學方法 使用RevMan 5.3軟件進行數據的薈萃分析，文獻間異質性采用I2檢驗。P≥0.1或I2<50.0 %時，即各研究間無明顯異質性，則采用固定效應模型進行分析；若P<0.1或I2≥50.0 %時，即各研究間存在異質性，分析各文獻間的差異，通過適當增減或實行亞組分析來降低異質性，若仍無法確定異質性來源，則采用隨機效應模型進行分析。對連續性變量數據采用加權均數差(WMD)、二分類變量數據采用優勢比(OR)為效應量，均用95 %可信區間(CI)對相關結果進行描述，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1文獻檢索結果 運用計算機初步檢索得到相關文獻89篇。通過閱讀文獻標題及摘要排除不相關文獻后，剩余21篇。進一步閱讀全文，按照上述文獻納入和排除標準進行篩選，最終納入隨機對照試驗2篇[5-6]，病例對照研究5篇[7-11]，共計7篇文獻[5-11]。包含1 281例患者，其中觀察組704例，對照組577例。納入文獻的基本特征,見表1。

表1 納入文獻的基本特征及結局指標

2.2文獻質量評價 5篇回顧性病例對照研究[7-11]的NOS評分均≥5分。隨機對照試驗的文獻依據Cochrane Handbook 5.10中的偏倚風險評價工具進行評估，2篇隨機對照試驗中1篇[5]采用隨機數字分配方案，另一篇研究[6]未提及，其余的評價條目均顯示不清楚，分析其原因可能在于盲法在臨床手術治療研究中較難實現。患者的一般資料包括平均年齡、性別比例、結石直徑、結石患側比例等，在兩組間差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3Meta分析結果

2.3.1放置雙J管期間并發癥發生或解痙藥物使用 5項研究[6,8,9,10,11]比較了放置雙J管期間并發癥發生或解痙藥物使用。異質性分析結果顯示各項研究間存在異質性(P=0.08，I2=51.0 %)，敏感性分析結果顯示，異質性主要來源于古麗江等[9]的研究，去除該研究后，各研究間不存在明顯異質性(P=0.68，I2=0 %)，采用固定效應模型分析，見圖1，觀察組放置雙J管期間并發癥發生率或解痙藥物使用率低于對照組，差異有統計學意義(OR=0.45，95 %CI:0.29-0.71，P<0.05)。

圖1 放置雙J管期間并發癥發生或解痙藥物使用

分析異質性產生的原因：古麗江等[9]的研究中納入事件組的條件為術前血象是否升高，而血象升高的原因并未進一步區分是否為放置雙J管期間所導致的泌尿系感染，呼吸道感染等其他疾病也可導致血象升高，這可能使事件組人數增多，從而與其他各組產生異質性。

2.3.2結石清除率 7項研究[5-11]比較了結石清除率(stone-free rate,SFR)。異質性分析結果顯示各項研究間不存在明顯異質性(P=0.68，I2=0 %)，采用固定效應模型分析，見圖2，結果顯示觀察組和對照組SFR的差異無統計學意義(OR=0.88，95 %CI:0.64-1.22，P=0.46)，即FURL術前預置雙J管1周較2周相比不會影響術后結石清除率。

圖2 結石清除率

2.3.3手術時間 6項研究[5-9,11]比較了手術時間。異質性分析結果顯示各項研究間存在異質性(P=0.03，I2=59.0 %)，在該項指標上無法進行亞組分析，適當排除1個研究后對異質性影響不大，采用隨機效應模型進行數據分析，見圖3，結果顯示觀察組和對照組在手術時間上的差異無統計學意義(WMD=0.00，95 %CI:-3.80-3.81，P=1.00)。

圖3 手術時間

2.3.4術后并發癥 4項研究[5,6,9,11]比較了術后并發癥；觀察組87例，對照組36例，共123例患者出現并發癥，大多數為Clavien-Dindo分級系統[12]Ⅰ～Ⅲ級并發癥，Ⅳ～Ⅴ級并發癥少見。所納入研究在該項指標上存在異質性(P=0.008，I2=75.0 %)，采用隨機效應模型進行數據分析，見圖4，結果顯示觀察組和對照組在術后并發癥上的差異無統計學意義(OR=1.13，95 %CI:0.34-3.76，P=0.84)。

圖4 術后并發癥

2.4偏倚情況 由于在“放置雙J管期間并發癥解痙藥物使用”、“手術時間”、“術后并發癥”三個研究中的樣本量不夠，故以上研究暫不做發表偏倚檢測。針對“SFR”的研究進行發表偏倚檢測，漏斗圖如圖5所示，可見漏斗圖基本對稱，結合Egger's檢驗結果(P=0.669)，提示存在發表偏倚的可能性較小。

圖5 SFR(結石清除率)漏斗圖

3 討論

術前預置雙J管能有效擴張輸尿管[7,13]，有利于軟鏡通道鞘順利置入，提升FURL手術的成功率和減少輸尿管損傷[14]等術后并發癥的產生。但雙J管作為身體異物被動擴張輸尿管，一般會引起相關并發癥，以腰痛、血尿、感染及下尿路刺激癥狀最為常見，其中以輸尿管抗返流機制失調和膀胱三角區刺激為主要致病原因[15]。緩解其癥狀的主要藥物有α受體阻滯劑坦索羅辛等，有學者[16]主張在放置雙J管后常規使用坦索羅辛，能減少雙J管放置期間所導致的并發癥的發生率。但這不是最有效的解決方法，也會增加治療費用，影響患者的生活質量。目前關于FURL術前預置雙J管的時間長短不一，軟鏡輸尿管鏡術中國專家共識提到：術前留置輸尿管支架2周以上，可明顯提高手術成功率，減少并發癥[1]；目前一般推薦FURL術前常規留置雙J管2周，是否這是保證雙J管發揮擴張輸尿管作用和控制支架管相關并發癥的最佳時間，筆者尚未找到相關數據支撐。雙J管留置時間延長，一定程度上使大多數并發癥的發生率增加[17]，本研究得出：對照組(預置雙J管2周)在預置期間相關并發癥的發生或解痙藥物的使用上較觀察組(預置雙J管1周)增多，與該觀點一致。在FURL術后并發癥方面，術前放置雙J管以被動擴張輸尿管，使手術過程中更容易放置通道鞘，能減少術后并發癥的發生率[2]，楊煒青等[18]認為預置雙J管1周可提高一次性軟鏡通道鞘置入成功率，并減少輸尿管損傷并發癥的發生。本研究結果表明，觀察組和對照組在術后并發癥的差異上沒有統計學意義，可以認為雙J管預置時間2周較1周比，預置時間的延長并不能有效減少術后并發癥的發生，但納入文獻的異質性較大，是否可以說明預置雙J管1周已充分擴張輸尿管，還需要大數據研究的支持。

SFR是判斷手術療效的主要方式。術后SFR受多種因素的影響，如結石負荷、腎下盞解剖特點、雙J管的應用等[19]。對于術前預置雙J管，劉榮福[20]等對1 176例FURL術前是否預置雙J管術后SFR的Meta分析結果顯示術前預置雙J管較未進行雙J管預置組可提高術后SFR；周志均等[2]對16 473例FURL術前是否預置雙J管的Meta分析所得結論與該觀點一致。而在術前預置雙J管時間上筆者未找到相關研究。本研究納入的7篇文獻觀察組與對照組總SFR比較差異無統計學意義，這可以說明1周預置時間不會影響FURL術后SFR。文獻間無明顯異質性，證明本結論可靠。

手術時間長短在一定程度上可以影響術后感染的發生[21]。提高灌注速度、持續沖洗是保持手術視野清晰的重要方法，但這種操作也不可避免的造成腎盂內壓力的增高，促進灌洗液、結石表面細菌經尿路黏膜吸收，成為感染發生的可能。有研究表明，腎盂內壓>30 mmHg持續時間超過30 s容易出現全身炎癥反應綜合征[22]。在手術時間的比較上，觀察組和對照組的差異無統計學意義，本研究所納入的文獻異質性較明顯，分析其原因，可能與結石大小、結石成分、術者操作熟練程度有關，故在該指標的分析上本文尚存在局限性。

本文尚存在以下不足：(1)目前關于該研究的文獻不多，納入的文獻以及樣本量偏少；(2)一次性軟鏡通道鞘置入成功率是影響術后并發癥的主要因素，但所納入文獻關于該指標的描述較少；(3)納入研究在部分觀察指標的分析中存在異質性。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術前將雙J管預置時間控制在1周，可以降低置管期間并發癥的發生或解痙藥的使用，而不影響術后結石清除率，在術后并發癥的發生和手術時間上無明顯影響。對于FURL術前放置雙J管嚴重不耐受的患者，適當縮短預置時間是可行的方案。