誤吞魚刺致胃穿孔并發肝膿腫1例報告并文獻回顧

黃 坤,楊 儉

(1. 綿陽市中醫醫院普外科，四川綿陽 621000；2 四川大學華西醫院肝臟外科)

細菌性肝膿腫，是臨床外科常見疾病，細菌常可通過膽道、門靜脈、肝動脈以及開放性肝損傷等途徑侵入肝臟，而通過誤吞異物導致胃穿孔進而引起肝膿腫的相關報道總體較少。本文通過對魚刺導致胃穿孔繼發肝膿腫患者的報道，旨在為臨床肝膿腫患者的診治提供參考。

1 病例介紹

患者，男，43歲，因“ 呼吸困難伴高熱寒顫30余天” 入院。30余天前，患者食用“花鰱魚”。1周后，患者開始出現發熱，最高體溫38 ℃，無腹痛、腹瀉、咳嗽、呼吸困難等癥狀。自行口服“頭孢菌素”后癥狀稍有好轉。次日晚餐后，開始出現寒顫、高熱(體溫39 ℃)、呼吸困難，遂于當地醫院就診。實驗室檢查：降鈣素原(PCT) 60 ng/mL, 白細胞計數(WBC) 16.03 ×109/L, 中細粒細胞比例(NEUT%) 96 %, 紅細胞計數(RBC) 2.08 ×1012/L , 血紅蛋白(HGB) 60 g/L , 血小板計數(PLT) 65 ×109/L, 氧合指數(PaO2/FiO2)=260, 膿毒癥相關的序貫器官衰竭評分(SOFA)為4分，診斷“膿毒血癥”收入ICU住院治療21 d，期間予以“亞胺培南西司他丁”加強抗感染，患者呼吸困難癥狀無明顯改善，反復高熱(體溫最高達40.2 ℃)，住院期間行腹部CT檢查，考慮不明原因肝膿腫，未發現明顯異物存在，并且由于未見明顯液化，故未予以引流治療。繼續加強抗感染治療及對癥支持治療，患者癥狀仍未明顯改善，遂以“肝膿腫、膿毒血癥”于四川大學華西醫院就診。進一步完善腹部薄層增強CT掃描+三維重建顯示：肝臟左外葉混雜密度腫塊影，大小約6.0 cm×3.5 cm，邊界不清；增強掃描邊緣及分隔輕度強化；肝左葉肝內膽管稍擴張，似與上述病灶相通；左外葉見長徑約2.5 cm條狀致密異物影。檢測肝功能未見明顯異常，多次骨髓及血液培養均未查見明確細菌及真菌感染。血液分析檢測提示重度貧血(血紅蛋白最低59 g/L)，進一步對促紅細胞生成素(EPO)鐵蛋白、轉鐵蛋白、可溶性轉鐵蛋白受體等指標進行檢測，均未見異常。通過胃鏡檢查提示，患者胃及十二指腸內均未見明顯異常(圖2)?？紤]貧血與肝膿腫有關。由于經亞胺培南反復抗感染治療效果均不理想，遂決定行剖腹探查術。術中見長約4 cm魚刺自小彎側胃壁穿出，刺入左肝外葉，左肝形成大小約6 cm膿腫，局部肝臟組織水腫較明顯(圖3)。為徹底清除感染病灶，行左外葉切除術。

圖2 患者的胃鏡檢查結果

圖3 術中所見情況

術后患者恢復良好，一周后痊愈出院。術后病理學檢查提示，膿腫形成伴組織細胞反應，急、慢性炎性細胞浸潤。

2 討論

誤吞異物是臨床常見的腹部急診[1]，通常有明確的誤吞病史，并能早期通過內鏡取出。有文獻報道，超過80 %未嵌頓的消化道異物可以在一周內通過消化道自行排出而不造成消化道的損傷[2-4]，但部分尖銳的異物會引發并發癥的出現。消化道異物主要的并發癥包括出血、梗阻、穿孔等，其中由消化道異物導致的胃腸道穿孔僅占1%左右，且穿孔部位多見于末端回腸結直腸等[5-6]，因此絕大多數情況下穿入腹腔[4]，故由其導致的繼發性肝膿腫則較罕見[4]。 自1898年，Lambert首次報道由魚刺引起的繼發性肝膿腫以來，關于消化道異物引起的繼發性肝膿腫的報道逐漸增加，但世界范圍內其報道總數仍然較少[6-7]。由于本病的早期癥狀無特異性，主要包括腹痛、發熱，嘔吐，厭食，體重下降等[8]。實驗室檢測，多數病人會出現白細胞數、中細粒細胞比例、CRP、肝功能酶學指標升高。同時，由于異物吞入到癥狀出現或膿腫形成，往往經歷1周到3月的時間[9-10]，醫生和病人常忽略誤吞消化道異物病史，這也給早期診斷帶來困難。主要的治療方法包括抗感染治療，經皮肝膿腫穿刺引流，及開腹手術治療。當膿腫直徑小于5 cm時，可保守治療，加強抗感染治療治愈，當膿腫直徑大于或等于5cm時，建議將經皮肝膿穿刺引流作為一些治療方案，而當存在多房囊腫時，建議予以外科手術干預[11-14]。隨著外科技術的提高，目前治療上多數通過經皮超聲或CT引導下穿刺置管引流，多數病人能獲得良好結局。多數學者的觀點認為，當懷疑由消化道異物導致的胃腸穿孔，進而引起的繼發性肝膿腫，除非有明確的手術禁忌，均建議積極手術治療[11]?？偨Y以往類似疾病報道的臨床特點，病人在臨床癥狀上很少有以重度貧血、呼吸困難、高熱為首發表現；實驗室檢查方面顯示主要的異常改變為白細胞數升高，肝功能酶學指標不同程度地升高，大多數情況下能培養出致病細菌；影像學檢查多無膽管擴張的表現；通過一般抗感染治療就能達到良好的效果。而本例中，病人的臨床特點及實驗室檢查與以往類似的疾病有明顯的不同，并且經亞胺培南抗感染仍無法控制患者的全身感染情況，反復多次血液及骨髓培養細菌及真菌培養均為陰性。最終經過手術治療后，患者全身情況迅速好轉，全身炎性指標迅速下降。結合患者CT表現，我們分析該患者抗感染治療效果差的可能原因是魚刺刺入膽管導致膽管損傷并與膿腫相通?？傊?，通過對本例患者的治療的總結，我們得出以下啟示:(1)當病人出現不明原因的肝膿腫，而常規的治療效果較差時，要警惕是否有異物存在，此時薄層CT+三維成像多能明確診斷；(2) 當肝膿腫常規抗感染治療效果較差時，特別是通過亞胺培南等強效抗菌素治療效果不佳是，要警惕是否合并膽管損傷；(3)在異物導致的肝膿腫的急性期行肝葉切除術是可行的，它能完整去除感染病灶，促進全身炎癥反應的減退，并不會增加圍手術期出現并發癥的風險。

圖1 患者的腹部增強CT掃描及三維重建圖像