循證護理減少或預防腦卒中壓瘡的Meta分析

黃 怡,甘譜琴,王 婷,李武芬,單媛媛

(1.安徽中醫藥大學護理學院,安徽合肥 230000;2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院;3.中國科學技術大學附屬第一醫院)

腦卒中(Stroke)又叫腦血管意外或中風，患者受到病情長久的折磨和反復發作，同時家庭和社會承擔巨大的壓力[1]。壓瘡(pressure ulcer, PU)又稱壓力性潰瘍，某些緣由導致身體局部被壓迫，妨礙了血液循環和組織運轉，以至于皮膚喪失正常外表功能，長此以往，皮膚出現了破損和壞死的情況[2]。因腦卒中患者會出現偏癱和意識不清的癥狀，住院時期臥床時間長于活動時間，長久的臥床可能會導致壓瘡的發生。循證護理(evidence-based nursing, EBN)來自重要地位和依靠性高的研究結果, 首先提出腦卒中患者發生壓瘡的可能存在的原因、再尋找臨床上相關的實際證據, 用實證依據為原理對患者實施的最佳護理[3]。因此，本研究基于目前發表循證護理干預腦卒中并發壓瘡的文獻進行Meta分析，以此為循證護理干預腦卒中并發壓瘡的有效性提供循證證據。

1 資料與方法

1.1納入資料 納入建庫至2020年4月循證護理干預腦卒中壓瘡的隨機對照試驗。

1.2文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、EBsco、萬方(Wan Fang Data)、知網(CNKI)、中國生物醫學文獻(CBM)、維普(VIP)等數據庫。文獻檢索詞：(1)中文檢索詞：“循證護理”“腦卒中”“中風”“腦血管意外”“壓瘡”“褥瘡”；(2)英文檢索詞：“evidence-based nursing”“stroke”“cerebral apoplexy”“Pressure Ulcer”“pressure sores”。按照各數據庫的主題詞結合自由詞。

1.3文獻納入和排除標準 納入標準：(1)研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trials, RCT)；(2)研究對象：滿足腦卒中病理學診斷，長期臥床且已發生壓瘡的患者或者存在潛在壓瘡危險性，不限年齡、性別和種族；(3)干預方法：實施循證護理；(4)結局指標：壓瘡發生率出現壓瘡的時間生活質量評分護理滿意度壓瘡分級程度。排除標準：(1)不完整的數據或數據矛盾；(2)重復發表的文獻；(3)非隨機對照試驗(非RCT)。

1.4文獻篩選與數據提取 通過軟件Note express去除檢索到的重復文獻，兩名研究人員遵循納入排除標準，獨立交叉核對納入信息。若在文獻的篩選和納入方面兩名研究人員有不同的看法，需進行雙方討論或尋求另一位研究人員的看法進行綜合。提取資料表的條目包括納入研究的基本信息、研究對象、研究樣本量、干預措施、對應的結局指標等。

1.5文獻質量評價 采用2011年Cochrane[4]評價手冊，評價納入文獻的質量。評價手冊條目包括：隨機序列；分配隱藏；干預對象及研究人員實施盲法；結果測評者實施盲法；結局指標數據完整性；選擇性報告研究結果；其它偏倚。標準完全滿足無偏倚質量評價為A；標準部分滿足存在偏倚質量為B；標準都不滿足偏倚極高質量評價為C[5]。

1.6統計學處理 采取Cochrane協作網的Rev man5.3軟件進行Meta分析。研究間異質性較小(P>0.1，I2<50 %)，采納固定效應模型；反之則表明各研究間異質性較大，采納隨機效應模型。壓瘡發生率、壓瘡分級程度和護理滿意度均采用比值比(Odds ratio，OR)，出現壓瘡的時間和生活質量評分都采用標準化均數差值(SMD)，分析值都計算其相應的95 %置信區間(confidence interval, CI)。

2 結果

2.1文獻檢索情況 檢索到中文文獻169篇，英文文獻3 篇，遵循納入排除標準，排除不符合標準的文獻，最后納入12篇文獻[6-17]，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選圖

2.2納入研究基本資料特征 根據資料表提取納入文獻基本特征，內容見表1。

表1 文獻基本特征

2.3文獻質量評價結果 采用2011年Cochrane擇性報告：所有研究均無選擇性報告。(6)其它偏倚：不清楚。最終顯示胡倩倩[6]、李金霞[9]、王金蘭[10]、趙彥姿[17]等四篇文獻評價為B級，其他文獻評價為C級。

2.4 Meta分析結果

2.4.1壓瘡發生率 納入的全部12篇文獻[6-17]比較了循證護理組和常規護理組干預前后的壓瘡發生率。納入1 427例患者，對照組為724例，觀察組為705例，采用固定效應模型進行Meta分析(P=0.67，I2=0 %)，研究間無異質性，結果表明，采用循證護理干預后能降低腦卒中并發壓瘡發生率 [OR=0.18，95 %CI=(0.12，0.27)，P<0.00001]，結果見圖2。

圖2 循證護理降低壓瘡發生率的森林圖

2.4.2壓瘡分級程度 7篇文獻[7-9,11-13，17]涉及到了壓瘡分級程度，目前臨床上評估壓瘡的程度采取的是美國壓瘡協會制定的壓瘡評估相關準則[18]，主要分為四度。7篇文獻比較了觀察組和對照組干預后的壓瘡分級程度例數，Meta分析的結果證實，循證護理可以預防壓瘡的發生，結果見表2。

表2 兩組壓瘡分級程度的Meta分析

評價手冊對納入文獻的質量進行評價。(1)隨機序列：胡倩倩[6]、李金霞[9]、王金蘭[10]、趙彥姿[17]采用了隨機數字表法。其余未提及隨機方法。(2)分配隱藏：所有研究均未提及。(3)盲法：所有研究均未對干預對象、研究人員及結果測評者實施盲法。(4)結局指標數據完整性：納入研究均完整。(5)選

2.4.3壓瘡的發生時間 符曉輝[12]和袁龍莉[16]比較了兩組干預前后出現壓瘡的時間，總共有414例患者。采用隨機效應Meta分析(P=0.02，I2=83 %)，結果證明了循證護理干預腦卒中并發壓瘡的研究具有統計學意義[SMD合并=2.47，95 % CI=(1.75，3.19)，P<0.00001]。見圖3。

圖3 循證護理延緩發生壓瘡的時間森林圖

2.4.4護理滿意度 胡倩倩[6]和趙云[8]比較對照組常規護理和實驗組循證護理各自干預前后的護理滿意度，采納固定效應模型進行Meta分析(P=0.50，I2=0 %)，觀察組實施循證護理干預能提高護理滿意度[OR=8.16，95 %CI=(2.68，24.86)，P=0.0002]。見圖4。

圖4 循證護理提高護理滿意度的森林圖

2.4.5SF-16生活質量評分 趙云[8]、符曉輝[12]和熊秋菊[13]比較了常規組實施基礎護理與對照組實施循證護理干預前后的生活質量評分，總共涉及到498例患者。選用隨機效應模型進行Meta分析(P<0.0001，I2=90 %)，結果表明循證護理干預腦卒中合并壓瘡的研究具有統計學意義[SMD合并=3.51，95 %CI=(2.48，4.53)，P<0.00001]，見圖5。依次剔除一項研究進行Meta分析，發現剔除(熊秋菊2019)后結果顯示：P<0.00001，SMD合并=2.87，95 %CI=(2.58，3.15)，研究間異質性偏小(P=0.28，I2=15 %)，結果比未剔除前更加穩定。

圖5 循證護理提高生活質量的森林圖

2.4.6發表偏倚 將總共納入壓瘡發生率相關的文獻做成漏洞圖，圖形中的散點分布不對稱，該研究存在發表偏倚。見圖6。

圖6 12項研究中“壓瘡發生率”指標發表偏倚情況漏斗圖

3 討論

3.1納入文獻的方法學質量 本研究納入的12篇文獻的對照組與觀察組之間基線資料無統計學差別(P>0.05)，具有可比性。納入的文獻均未給出是否實施分配隱藏及盲法，以及退出或失訪情況。

3.2循證護理干預腦卒中并發壓瘡的效果分析及臨床意義 納入12篇文獻循證護理措施雖有差異，但都是基于循證護理原理。通過觀察患者的實際情況和了解相關的病因，提出恰當的循證問題。采用壓瘡危險因素評估量表(Braden評分表)評估壓瘡風險，量表內容主要包括腦卒中患者的活動能力、移動能力、感知能力、皮膚潮濕、營養狀況、摩擦和剪切力等六個方面[19]。再通過檢索相關文獻和書籍尋找循證支持，研究發現[20]腦卒中患者發生壓瘡的主要危險因素包括翻身能力、壓力、活動力、失禁和意識障礙等，其中翻身能力和壓力是獨立的危險因素?；颊哂捎诩膊≡驅е伦陨砘顒恿p弱，缺乏主動運動，導致自我翻身能力下降，長久未翻身會影響局部血液循環，病情加快自身營養消耗，以至于患者出現身體瘦弱情況，這些都會促進壓瘡發生。因此需根據減少或避免高危因素提供臨床依據，制定最佳的護理措施。主要包括：(1)避免長期受壓和潮濕刺激：幫助患者每2 h翻身，左右臥位與平臥位循環交替，避免壓瘡的紅斑處受壓，幫助患者骨隆突處墊上棉墊；(2)促進局部血液循環：指導和輔助患者進行全范圍的關節活動，定期為患者進行溫水擦浴和按摩；(3)補充營養：選擇高蛋白、高維生素、高熱量類飲食；(4)心理護理：與患者及時溝通，讓患者保持信心；(5)健康教育：及時科普教育和指導預防壓瘡的措施。本研究結果證實，壓瘡本是護理臨床上難以避免的一個難題，而基于針對性較強且有醫學依據的循證護理，提出的適宜護理措施，不僅可以降低和預防腦卒中壓瘡的發生率，壓瘡的分級程度也可以改善，壓瘡的出現時間比之前緩慢，還能提高患者的護理滿意度和生活質量。

3.3研究的局限性 本研究在研究過程中，還存在如下問題：文獻評價質量偏低，結局指標中出現壓瘡的時間、生活質量評分研究間異質性較大；本項研究未納入國外研究，來源于國內文獻。以上缺陷都會降低結果的可靠性，使Meta分析結果產生偏倚。后續還需要進行隊列研究，進一步驗證結果的準確性。

4 結論

綜上所述，循證護理干預長期臥床腦卒中患者能降低和預防壓瘡發生，且讓患者自身提高幸福感。但由于本研究納入的文獻數量較少，以及考慮到納入文獻的方法學不夠嚴謹，存在偏倚的可能性較大。因此需進一步尋找樣本量大，實施嚴謹的隨機對照研究，以提供高質量證據。