心源性暈厥臨床診斷中應用動態(tài)心電圖檢查的意義分析

袁改利

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院心肺功能科，河南鄭州 450000)

暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失(Transient loss of consciousness，TLOC)，特點為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復[1]。心源性暈厥，是由于心輸出量突然降低引起急性腦缺血發(fā)作而誘發(fā)的暈厥。嚴重者在暈厥發(fā)作時可導致猝死，是暈厥最嚴重的類型。多數(shù)心源性暈厥與體位無關，少有前驅癥狀，發(fā)作時可伴有發(fā)紺、呼吸困難、心律失常、心音微弱和相應的心電圖異常。根據(jù)具體的病因一般會把暈厥分為兩種，即心源性暈厥、非心源性暈厥，其中前者主要是指因為心臟方面的因素而造成的暈厥，發(fā)病率在占暈厥中約占9.0 %至34.0 %[2-3]，此疾病以≥60歲者為高發(fā)群體。近年，此疾病的發(fā)病率也愈來愈高[4-5]，再加上起病速度快，發(fā)作時間極短等，使得臨床診斷工作更加困難[6]。若心源性暈厥為心律失常所致，心電監(jiān)護或普通體表心電圖可發(fā)現(xiàn)心律失常是快速性還是緩慢性，對明確診斷和治療都極有價值。24 h動態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)某些相關的心律失常，并可判斷心律失常與癥狀的關系以及鑒別暈厥的原因。我院選用了兩種心電圖檢查，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 以隨機抽樣法選擇130例于2018年1月至2019年12月入住我院的疑似心源性暈厥患者。其中，女性52例，男性78例；年齡為56～74歲，平均年齡65.75歲；病程為5 d～4.2年,平均病程7.24個月。130例入選患者按照心電圖波動狀況、癥狀把患者分成兩組，即無暈厥組(n=70)、暈厥組(n=60)。入選標準：從檢查前1周開始都已不再服用各種抗心律失常藥。入選的條件：臨床資料完善；>20歲；曾≥1次發(fā)生暈厥或黑朦；知曉并且自愿參與本次研究，簽署知情同意書。排除標準：患有短暫性腦缺血、癲癇等；存在精神疾病，無法正常互動；同時存在惡性腫瘤以及關鍵臟器功能異常；依從性比較差。調查結果顯示，兩組受試者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 幫助全體研究對象取仰臥位，分別在其完成常規(guī)心電圖檢查之后再行動態(tài)心電圖檢查，監(jiān)測選用的是中健科儀CR1304-C動態(tài)心電圖監(jiān)測系統(tǒng)，叮囑患者及其家屬做好生活日志的記錄，記錄暈厥出現(xiàn)的時間，持續(xù)監(jiān)測24 h，完成監(jiān)測后即可分析患者的心電圖，將其分為無暈厥組與暈厥組。心源性暈厥的診斷標準：(1)任何體位均可發(fā)作，但平臥位發(fā)作者常提示心源性暈厥。(2)勞累或緊張等因素更易誘發(fā)。(3)前驅癥狀多不明顯或有短暫的心悸、胸悶伴頭昏等。(4)發(fā)作突然，癥狀輕重與心臟停止排血的時間長短有關，一般心臟停搏3～5 s，患者僅感全身無力、站立不穩(wěn)、意識朦朧、頭暈及眼前發(fā)黑；停搏5～15 s即意識喪失，伴有面色蒼白、出冷汗、兩眼發(fā)直，甚至癲癇樣抽搐、極度呼吸困難和發(fā)紺，20～30 s后呼吸隨之停止。(5)即時有相應的心電圖改變(各種心律失常)。(6)常有心臟病史。

2 結果

2.1不同組別的動態(tài)心電圖心律失常類型 在竇性停搏發(fā)生率方面，相較于暈厥組而言，無暈厥組相對較低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同組別的動態(tài)心電圖心律失常類型(n/ %)

2.2對比不同組別患者的動態(tài)心電圖R-R間期狀況 在房室傳導阻滯、陣發(fā)性心房顫動/心房撲動、竇性停搏R-R間期方面，相較于暈厥組而言，無暈厥組均相對較短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 對比不同組別患者的動態(tài)心電圖R-R間期狀況

3 討論

血管疾病、心源性疾病等都易于引發(fā)暈厥，其中兇險程度最高的是心源性暈厥，患者的病情極其嚴重，而且預后通常都較差[7-8]。此疾病大多數(shù)是因為心臟排血量驟然降低造成腦缺血，從而導致暈厥，主要是因患者在保持直立體位的時候，受重力影響使得許多血液流進下肢，而心臟排血量以及回心血量都低于正常，使得腦灌注血量減少，腦部發(fā)生急性缺氧及缺血，從而引發(fā)此疾病，重者或許會猝死[9]。心源性暈厥為暈厥第2位常見原因，危險性最高、預后較差，心源性暈厥患者病死率為無暈厥患者病死率的2倍。因此，及時診斷對心源性暈厥的治療及預后具有重要意義。為預防這一疾病嚴重后果的發(fā)生，要及早探尋出能夠有效診斷及醫(yī)治這一疾病的可行手段[10-12]。

現(xiàn)今，在臨床中對心臟病進行診斷的時候一般都會選用心電圖檢查，然而因為心源性暈厥的發(fā)作時間比較短，再加上偶然性、無法預知性都比較強，采用常規(guī)心電圖檢查的成效不明顯，無法及早得出有意義的診斷信息[13-15]。許多學者指出，當前對于這一疾病進行診斷只有一個途徑，即在患者出現(xiàn)典型暈厥癥狀之時，及時對其心電圖信息和心電波動狀況加以獲取。動態(tài)心電圖是通過動態(tài)心電圖儀在患者日常生活狀態(tài)下連續(xù)24 h或更長時間記錄其心電活動的全過程，為臨床診斷、治療及判斷療效提供重要的客觀依據(jù)。相較來說，患者的心電活動狀況可用動態(tài)心電圖長時間的進行不間斷地監(jiān)測，而且可以使醫(yī)生更全面地獲悉患者的疾病情況，從而為臨床診斷及評估提供支持和參考[16-18]，而且易于操作、重復性強，所以將動態(tài)心電圖檢查應用于此疾病患者非常有意義。動態(tài)心電圖能夠連續(xù)長時間、全信息記錄患者的心電信號，不影響患者日常生活，可反復進行，在不明原因暈厥診斷中被2018年ESC暈厥診斷與管理指南推薦為IIa類，是目前檢出短暫性心律失常及心源性暈厥的最佳檢測手段，早期進行動態(tài)心電圖監(jiān)測對于心源性暈厥診療具有重要臨床指導價值。

本研究表明，動態(tài)心電圖組心律失常檢出率高于常規(guī)心電圖組。相較于暈厥組而言，在竇性停搏發(fā)生率方面，無暈厥組相對較低；無暈厥組的房室傳導阻滯、陣發(fā)性心房顫動/心房撲動、竇性停搏R-R間期均相對較短，可見24 h最長的R-R間期超過3 s的患者更易于出現(xiàn)心律失常[19-20]。所以，應將此類患者作為觀察的關鍵對象，以防出現(xiàn)暈厥。筆者分析認為，在完整的心迷走神經(jīng)功能期間，血壓的變化被RR間期的方向性相似的變化所反映。因此，隨著收縮壓減小，RR間期也減小(HR增大)。從最小相位同步點(當心迷走神經(jīng)壓力反射失敗時)，相位方向相反。這意味著收縮壓的降低與RR間期的增加有關，或者等效地說，收縮壓的下降現(xiàn)在與HR的下降有關，這正是暈厥期間發(fā)生的情況。因此，盡管表面上看來，隨著昏厥的臨近，心迷走神經(jīng)壓力反射減弱，然后增加活動，但實際上，收縮壓下降，RR間期增加，這與完整的心迷走神經(jīng)壓力反射的預期變化方向相反。這說明心迷走神經(jīng)壓力反射在昏厥前和昏厥時不再完整[21-23]。

研究表明，來自動脈或內臟機械感受器的神經(jīng)信號，例如心臟左心室中的神經(jīng)信號，可能在暈厥前傳到大腦，并在暈厥的發(fā)病機制中起作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合了動脈、壓力反射、大腦、呼吸、機械感受器和容積信號，通過外周副交感神經(jīng)傳出和交感神經(jīng)退出對生理變化作出反應，從而導致心動過緩和低血壓[24-25]。因此，動作電位，腦血流量和RR間期似乎都受到呼吸的控制，它們在外周和中樞都受到了時間上的密切影響，最終導致意識喪失。事實上，在早期直立傾斜期間，暈厥患者和對照組之間沒有明顯的差異，只有在傾斜過程中隨后發(fā)生心肺參數(shù)的變化和即將暈厥時才會變得明顯。在心源性暈厥檢出率方面，使用動態(tài)心電圖比常規(guī)心電圖檢查更具優(yōu)勢，檢出率相對較高[26]?；颊叱霈F(xiàn)暈厥與其具有重度心律失常之間存在一定的關聯(lián)性，而且相對于無暈厥組來說，暈厥組患者各類心律失常的R-R間距都相對比較長，對比區(qū)別較大，認為用動態(tài)心電圖監(jiān)測心源性暈厥患者的效果較佳[27-28]。筆者分析認為，動態(tài)心電圖可揭示運動性暈厥的病理機制，它可以通過記錄暈厥的神經(jīng)心源性原因而降低進一步的診斷警惕性。細微的左心室肥厚與運動員的生理性肥大有關，靜息心電圖中Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V6的陰性T波為合格的非特異性。然而，T波變異性，即白天倒置的T波(主要是交感神經(jīng)調制)，然后在夜間睡眠時恢復正常(主要是副交感神經(jīng)張力)，這很可能是肥厚型心肌病初期的一個特定心電圖圖像。夜間持續(xù)的T波正?；瘜嶋H上排除了新的心肌缺血。

綜上所述，在心源性暈厥臨床診斷中應用動態(tài)心電圖檢查的效果十分突出，有助于提高診斷效率。突然發(fā)生暈厥，或“跌落發(fā)作”，其可提示暈厥的心律失常原因，如果患者有反復的切分發(fā)作或有難以用抗驚厥療法控制的癲癇發(fā)作，動態(tài)心電圖監(jiān)測則可顯示這些預選患者的心律失常。