我國分級診療制度現狀分析和對策建議

文/陳曦

在我國社會普遍關注的民生問題中，“看病貴、看病難”的問題顯得十分突出。2009年提出并實施一系列新一輪深化醫改措施是分級診療制度開始實施的重要標志。與此同時，黨的十八大中所提出的“健康中國”國家戰略，更是對分級診療制度走向完善的巨大促進。但該舉措實施六年以來，分級診療制度并沒有真正地建立起來，特別是在基層首診的這一部分中，表現出了一定的困難。這一現象說明，在基層中衛生機構對患者的承擔能力已經明確不足，而分級診療制度是解決老百姓就醫所面臨的“最后一公里”問題的好方法，也是可以惠及更多患者的重要舉措[1]。

在我國分級診療制度不斷發展過程中，學者們對其有了深入的研究，研究成果也豐富起來，這對推進制度逐步完善起到了非常重要的作用。在分析和總結過往的調研數據發現，優質醫療資源分配的不合理性、患者對基層醫療機構的不信任、醫聯體合作的實際困境等一系列的現實因素，都在制約著分級診療制度的推進[2]。

本文針對我國基層醫療衛生發展現狀、大型醫院所擔負的救治壓力、政策上所反映出來的問題為起點，分析說明在實際過程中所遇到的問題，以優化就診模式、解決一些實際問題為目的，對分級診療制度的發展提出自己的觀點。

一、分級診療制度推行的重大意義

分級診療制度是指根據癥狀對患者進行分類，按嚴重程度和治療的難易程度進行分級，然后交予不同機構承擔不同等級的治療。這一制度在國外已運行了多年，是一種科學的、高效的診療流程。為了使醫療資源能夠合理分配、患者得到高效救治以及醫療機構整體能力得到提升，我國建立的這一套制度，對提高居民健康水平能夠起到重要的推動作用。其中，分級診療的實踐具有以下意義。

第一，使三級醫院的專業性得到合理發揮。從定位上來講，三級醫院是提供疑難雜癥和重危疾病的診療服務。但長時間以來，三級醫院將精力投入到了一般疾病和常見病上。實施分級診療制度，則能夠有效地解決這一問題，同時分流就醫患者，可以緩解醫院門診的工作量，使三級醫院主要專注于重危疾病的臨床研究，從而促進我國醫療的發展[3]。

第二，提高衛生服務的效率。過去，大型醫院資源緊張，人們扎堆前往大型醫院的同時帶來了大量資源的浪費。實施分級診療制度，能在一定程度上使居民就近就醫，緩解大型醫院的壓力。同時能優化就醫流程，滿足患者的就醫需要。

第三，對特殊患者的救治更有效率?；加新约膊∫约袄夏耆说缺容^特殊的人群，在就醫過程中需要長時間的治療，會占用一部分的資源。分級診療的推進，能使基層衛生機構和三級醫院得到有效結合，特殊患者能擁有連續性的醫療服務，節約資源的同時獲得更好的體驗。

第四，能增加人民對醫保制度的獲得感、幸福感。讓群眾對醫保有更進一步的獲得感，是有關部門重點關注的問題。其中重要的一個方式就是推進分級診療制度的建設，可以使醫療資源的配置更加高效，讓人們在家門口就能擁有較好的醫療服務，并更加有效地發揮醫保的“杠桿”作用。

二、分級診療現階段存在的問題

（一）基層醫療機構作用發揮有限

目前我國社區衛生服務機構的服務質量、醫療水平以及從業人員素質相對較低，影響到了社區首診制度的建立。分級診療制度的核心在于基層醫療機構，通過實行分級診療，將患者分流到基層，讓患者在基層首診，從而緩解大醫院壓力。但我國基層醫療衛生服務機構缺少好的資源和好的服務能力，患者的日?；揪歪t需求無法保證，導致許多患者對基層衛生機構的服務能力不信任，影響了分級診療模式的建立和推行。同時，在各種現實因素下，無論是基層醫務人員的數量還是質量都無法完全應對需求，工作壓力較大，進一步抑制其活力和工作動力，最終給基層首診帶來負面影響[4]。

（二）醫聯體建設效果不足

面對這種資源分配失衡的問題，各地醫院都在推動醫聯體的建設。醫聯體即是在大醫院的推動下與基層醫院達成合作，實現信息溝通與共享。當前這一建設還處在基礎階段，無論是執行還是效果都不是很明顯。并且在體制和隸屬關系上，牽頭部門不能夠直接和基層達成調配。同時，醫聯體的建設需要大醫院的專家前往基層坐診，在現行的績效和獎勵制度下，醫生的積極性難以得到調動。各個醫療機構的信息化具有一定程度上的差異，導致信息傳輸效率較低。

同時，信息共享和醫療資源共享效率不高。例如，不同地區的用藥品目錄差別很大，且多數處方藥的流通不是很通暢，這也導致了群眾在基層不能夠獲得優質的服務，影響到了分級診療的建設。

（三）醫保政策引導效果有限

醫保起著“杠桿”作用，它的效果好壞直接影響到分級診療的建設。在目前階段，“杠桿”的實現是由首診制度和差異化報銷實現的。差異化報銷是以經濟上的利益去引導患者自己選擇基層醫療機構進行就診。目前，我國的差異化報銷分為兩種：其一是不同級別的機構進行差異的報銷，許多地區的差異化報銷間的差距有5%～10%；其二是對于遵守規定流程進行就醫的患者實行差異化報銷政策，具體來說，有轉診患者的報銷比例的提高，以及沒有轉診所需要的自付比例等。

實際上，我國患者選擇醫療機構的權利很大，而且長期形成了就醫習慣，不能起到引導患者前往基層首診的作用。另外，患者為了獲得更好的醫療服務，即使付出更多的經濟和時間上的成本，也會去選擇更高一級的醫院進行就診。所以，將是否遵循分級診療制度作為差異化報銷的標準的政策是不夠完善的，也就使醫保差異化政策只停留在形式上[5]。

三、進一步落實分級診療制度的建議

（一）完善基層醫療體制機制

1.加強基層的建設?；鶎俞t療機構由于條件的限制，患者流量很大，這也造成臨時人員、非戶籍人員在享受醫保等社會政策時具有一定的難度。對此，國家應在納稅方面對基層醫療機構實施一定的免除政策，政府對這一缺口給予補貼，使基層機構的能力得到提升，這樣能使患者就近就醫，并且獲得較為優質的醫療資源。

2.增加基層的獎勵機制。在醫學生就業的選擇上，引導畢業生去基層醫療機構就業。通過一定經濟上的補助和職稱上的支持，促進更多的醫生流入到基層去。

（二）政府應發揮作用

一方面，應該加大對基層醫療機構的投入。包括基礎設施的建設資金的增加、先進醫療設備的增加和就醫環境的改善。同時在人才引進上也應有一定的傾斜，增加基層全科醫生的供給，加大對現有基層醫生的培訓，使得基層首診得到更好的落實。另一方面，應該提高醫療資源的使用效率，特別是基層機構的效率。在增加資源的背景下，對現有的資源也要做到合理利用，有效地避免浪費。

（三）強化醫聯體建設，構建利益共同體

建立起明確分工、信息共享、資源交流和利益協同的醫聯體。在醫聯體的建設上，應全面加強基層機構的服務能力，使基層機構、二級醫院和三級醫院形成一個利益共同體，達成長期的合作和利益分享。為了實現這一目標，應建立起一個對于醫聯體的監督監管部門，使各方的權利和義務得到明確劃分，更有效地發揮作用。

（四）改革調整醫保政策

醫保的支付政策，就像“指揮棒”一樣，在推進分級診療的建設中具有關鍵作用。對醫院報銷比例的安排應合理劃分，設置階梯狀標準，使基層和大醫院的報銷比例有合理的差距。通過這樣的“杠桿”作用，患者會前往基層醫療機構就醫。在異地就醫方面應予以重視，異地就醫實施報備的同時配合相對應的報銷策略，減少盲動的就醫現象。

四、結語

在分級診療的建設過程中，應使醫療資源的布局更加有效，為其所在區域的群眾提供高效的服務，使群眾就醫的“最后一公里”問題得到解決，使患者就醫得到實惠，讓他們真切地感受到改革所帶來的安全感、幸福感、獲得感。在醫療機構的建設、醫聯體的進一步完善、醫保政策的多樣性和豐富性等問題中，逐步解決所面臨的問題。在此過程中，各級部門和機構需要加強合作，使政策的引導性得到落實。逐步深化醫改，讓健康中國的建設走向穩健的快車道，為第二個百年奮斗目標的實現提供動力。