醫療聯合體中法人治理結構建設探討

陳明

（遼寧省人民醫院，遼寧 沈陽 110016）

新一輪醫改在很多區域已有成功的實踐，其中，為保證醫聯體內部有效管理和運轉，各醫聯體因地制宜，探索出了不同的法人治理結構。如何通過借鑒醫聯體改革的成功經驗，避免資源整合過程中出現的問題，探索出一套既能保障分級診療制度有效實施，又符合自身實際情況的法人治理結構，成為當前很多即將面臨醫聯體改革的醫院面臨的問題。

一、信息不對稱對公司治理體系建設的影響

現代企業制度隨兩權分離應運而生，所有權與經營權的分離帶來了出資者與管理者之間的委托代理關系，代理問題隨之而來。從經濟學意義來看，產生代理問題的原因之一是社會分工、人類理性和外部環境的不確定性會造成信息的不完全性，而在已獲得的信息中，信息壟斷以及傳輸和技術手段等方面的不足，導致各利益主體對信息掌握的程度不同，即出現了信息不對稱性［1］。公司治理理論提出，區別于具有指揮管理關系的雇傭關系而言，代理關系中出資者不可能掌握所有的管理方面的信息，因此出資者需要給予經營管理者經營決策和控制權，信息不對稱是優化治理結構過程中必須考慮的問題。

2017年國務院辦公廳下發的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》指出，醫聯體制度建設要不斷提高醫療服務質量，努力實現社會效益與運行效率的有機統一，充分調動醫務人員積極性，實行民主管理和科學決策，強化公立醫院引領帶動作用，完善多元辦醫格局，加快醫療服務供給側結構性改革，實現醫院治理體系和管理能力現代化。醫聯體的組建涉及多方利益相關者，而法人治理結構則是從頂層設計上減少由信息不對稱性帶來的管理成本的主要方式，因此，在不斷完善法人治理結構的過程中盡可能地解決醫聯體各方信息的不對稱性問題，對醫聯體的發展具有重要意義。

二、醫聯體整合方式及治理結構

醫聯體整合方式從不同角度來看有不同的分類，本文以醫聯體的組成是否以資產為紐帶以及資產的結合程度為依據，將醫聯體大致分為松散型、緊密型、一體化型。

（一）松散型

松散型的醫聯體是將各醫療機構之間的管理、技術、品牌、契約等作為紐帶進行整合。由于不涉及資產的整合，這種整合方式保證了成員醫院治理結構、產權、原隸屬關系、財政渠道及法人地位不變，各院的財產歸屬、資源調配、人事管理等均由各家單位自行運作。三級醫院為合作醫院提供技術支持、人員培訓、雙向轉診、住院醫師規范化培訓等，就是一種多法人形式的治理結構。

（二）緊密型

緊密型醫聯體是指各醫療機構在不改變原隸屬機構的前提下，派代表組成管委會。管委會以核心醫院為主導，對醫聯體內各成員機構的人、財、物進行統一管理，具有統一的運營制度。各單位實行雙重隸屬，既隸屬于上級主管部門，同時又服從于核心醫院領導。利益補償統一落實到核心醫院，再由核心醫院進行分配。緊密型醫聯體中管委會是醫聯體最高決策機構，這種模式下醫聯體內部各級醫療機構在功能定位、資源配置方面優于松散型醫聯體。此外，緊密型醫聯體可以發揮價格、基本醫療保障支付機制的引導和調整作用，推動醫師區域內定點執業以及區域內的衛生信息化建設。

（三）一體化型

一體化醫聯體是醫聯體內部實行理事會領導下的總院長負責制。理事會由衛生機構、各院領導及其他利益方組成，由紀委、衛生監管等部門組成監事會，實行總院長負責制。理事會擁有醫聯體內部部分資產的所有權和全部資產的使用權，在運營中重大問題、發展戰略、人事任免等事項上有決策權。醫聯體是獨立的法人，有具有法律地位的《聯合體章程》，有比較完善的委托—代理機制，其他利益相關者可全程參與監督和治理。相對于緊密型醫聯體，一體化醫聯體資產整合程度更高［2］。

三、信息不對稱引發的醫聯體運營問題及建議

（一）外部信息不對稱

1.管理層與出資人之間的信息不對稱

從現代企業制度來看，出資者與管理層之間的代理關系存在信息不對稱的情況。3種類型的醫聯體中，一體化的理事會將衛生機構引入了理事會的治理結構，可以在一定程度上緩解信息不對稱的問題，出資者可以了解醫聯體運營的情況，并將醫聯體經營過程中的各種信息及時傳遞給衛生部門，使醫聯體獲得政策上的支持。

政府作為出資人會對醫聯體的運營情況進行考察，對于3種類型的醫聯體都會圍繞資源下沉、轉診、三甲醫院幫扶力度等方面考察指標完成情況。在上海靜安醫療聯合模式中，主要評價對象就是華山醫院托管的靜安區中心醫院，考核指標主要集中在學科建設、轉診人次等方面［3］。而對于核心醫院來說，管理層在完成某些收入及資產運營指標的考核過程中，可能會與醫聯體的某些評價內容存在目標不一致的情況。因此，在評價醫聯體整體完成受托責任時，在醫聯體成立之初就要仔細考慮評價的對象、方式和方法。

2.管理層與監管機構之間的信息不對稱

從現代企業制度來看，管理層掌握的管理和經營方面的信息要比出資者更充分，因此，出資者要通過監管機構對管理層的履職情況進行監管。無論何種類型的醫聯體，都有其相應的監管機構，其中，監管機構中的醫保局同時又是醫保政策的制定者。由于緊密型和一體化型的醫聯體中存在不同程度的資產方面的結合，因此醫聯體可以更好地從整體角度與醫保機構等監管機構進行信息上的溝通，從而爭取更為有利的醫保政策。

3.醫聯體與輻射區域的患者之間信息不對稱

現代企業制度下，有發展較為健全的公開交易市場以及信息披露制度可以緩解公司外利益相關者與股份制有限公司信息不對稱的情況。而在醫聯體的改革上，目前有關醫聯體與患者之間的信息溝通的研究較少，雙向轉診尤其是下轉難的情況仍然比較突出。針對需要下轉診的患者在指征、重點病種和轉診的規范性，以及轉診后連續治療所需的技術、藥品等方面存在的差異，醫院能否與患者達成一致的意見，以避免醫患糾紛，是雙向轉診能否順利實施的重點。因此，在治理結構中可以探索性地將有利于信息公開的利益方納入治理結構中，以方便雙向轉診的政策宣傳，提高居民基層就診的積極性。

（二）內部信息不對稱

1.醫療機構間的信息不對稱

從醫聯體結合的緊密程度來看，松散型的醫聯體各醫療機構間的信息不對稱情況是最嚴重的。緊密型以及一體化型的醫聯體中，核心醫院在其他各醫療機構的運行情況，人、財、物、管理方法，以及醫院文化、醫療質量標準等方面都有不同程度的信息溝通。但由于結合的方式和治理結構的不同，不同醫療機構間信息不對稱的情況仍然存在。醫聯體各醫療機構信息的互通共享、患者就診信息共享，是雙向轉診實現的前提。因此，如何統一各類信息的標準，促進信息在醫聯體內部實現有效的傳遞和共享，更高效地實現醫聯體的發展目標，是各領導層在權利與義務的設計上需要考慮的方面。

2.醫聯體與內部醫務人員間的信息不對稱

醫聯體內部醫務人員對醫聯體各項運行政策信息接收、理解、反饋的程度，直接影響著醫聯體的整體運行效果。有研究認為，二級醫院醫務人員中了解醫聯體實行的醫改政策和方案的人員的比例要高于基層社區。主要以三級醫院為核心醫院的醫聯體中，二級醫院以及基層衛生醫療機構的內部人員如何及時有效地了解醫聯體有關政策，如何有效地將醫務人員對工作的滿意度及改進意見及時有效地傳遞到核心醫院及管理委員會等管理層，保證信息溝通渠道的雙向暢通，是醫聯體治理結構要從制度上予以保證的重要方面，也是醫聯體實現長久發展目標的重要保證。

四、結語

信息不對稱存在于醫聯體各利益方，也貫穿于醫聯體的各項運營活動中。改進治理結構，保證信息溝通渠道的暢通以及信息溝通的及時有效，既需要借鑒其他醫聯體建設的實踐經驗，也需要醫療體結合自身情況，因地制宜地進行創新性的探索，從而找到一套符合自身需要的治理結構。