新版《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)醫(yī)院檔案管理工作的影響

文/山東省高密市人民醫(yī)院 王亮 岳曉菲

2020年12月21日，國家衛(wèi)健委發(fā)布實(shí)施了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》，新標(biāo)準(zhǔn)共 3個(gè)部分101節(jié)，設(shè)置448條標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)。其中第三部分為現(xiàn)場檢查部分，共設(shè)24節(jié)183條，用于對(duì)三級(jí)醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，促進(jìn)醫(yī)院自我管理和持續(xù)改進(jìn)。新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)加大了對(duì)評(píng)審醫(yī)院檔案管理綜合能力的考察，更加重視其留存檔案材料的全面性和規(guī)范性，在此背景下，對(duì)醫(yī)院檔案管理工作提出了更高的要求。

一、檔案管理對(duì)于醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要意義

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是針對(duì)醫(yī)院綜合能力和整體水平的審查，新版《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》從“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”多個(gè)維度，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了全方位、不同層次的評(píng)價(jià)。檔案管理作為醫(yī)院管理的重要一環(huán)，是醫(yī)院工作的脈絡(luò)與骨架，具有存史、資治、助研、信證、宣教、傳承醫(yī)院理念和積淀醫(yī)院文化等多種作用。因而，做好檔案管理是確保醫(yī)院等級(jí)評(píng)審成功的關(guān)鍵因素之一。

（一）檔案資源是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要依據(jù)。醫(yī)院檔案是醫(yī)院在日常工作活動(dòng)中所形成的原始記錄，是醫(yī)院發(fā)展歷程的縮影，覆蓋醫(yī)院行政職能部門和臨床科室各方面內(nèi)容。檔案管理工作貫穿于醫(yī)院工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，是醫(yī)院管理的重要組成部分，因而，檔案管理水平在很大程度上是醫(yī)院綜合管理水平的體現(xiàn)。依據(jù)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》中的要求，醫(yī)院需嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求做好原始記錄，做好各類檔案資料收集、歸類和保存，以確保醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作順利開展。

（二）科學(xué)規(guī)范的檔案管理是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的基礎(chǔ)條件。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)等的全方位、多視角的全面檢驗(yàn)，也是對(duì)醫(yī)院檔案管理質(zhì)量的全面考核。在評(píng)審工作中，專家組需遵照《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》要求，通過聽匯報(bào)、系統(tǒng)追蹤、實(shí)地察看和現(xiàn)場抽查等諸多方式，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)考核打分。查看資料是專家組了解醫(yī)院管理工作的重要途徑，對(duì)醫(yī)院檔案管理工作提出了很高的要求。全面、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的檔案資料準(zhǔn)備是評(píng)審工作順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，因此檔案資料的科學(xué)規(guī)范化管理是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的基礎(chǔ)條件。

（三）系統(tǒng)化的檔案管理是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的關(guān)鍵。根據(jù)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》要求，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審覆蓋行政管理、臨床醫(yī)療、后勤管理等醫(yī)院管理諸多方面，在評(píng)審準(zhǔn)備和開展階段會(huì)涉及大量檔案資源，將這些檔案資料進(jìn)行系統(tǒng)化管理十分重要。因此，檔案管理人員需結(jié)合評(píng)審框架要求對(duì)檔案資料進(jìn)行系統(tǒng)化管理，確保評(píng)審工作有序開展。

二、醫(yī)院檔案管理分類建議

回顧分析國內(nèi)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過程，筆者在研讀新《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院檔案管理要求和自身工作經(jīng)驗(yàn)，將醫(yī)院評(píng)審前應(yīng)準(zhǔn)備的檔案資料歸納分類，并提出相應(yīng)的建議，以供探討，具體如下：

（一）體現(xiàn)醫(yī)院功能與任務(wù)的檔案。我國的醫(yī)院多為公立醫(yī)院，因此在評(píng)審時(shí)能夠體現(xiàn)醫(yī)院公益性的檔案是必須嚴(yán)格長期留存的檔案資料，如當(dāng)?shù)氐膮^(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計(jì)劃、醫(yī)院在執(zhí)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害中緊急救援、醫(yī)院在分級(jí)診療中的資源下沉，以及對(duì)貧困地區(qū)支援的音像、視頻、文字資料等，這些是提升醫(yī)院功能的重要佐證資料，必須注意留存，并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，一旦發(fā)現(xiàn)缺失遺漏需及時(shí)查漏補(bǔ)缺。

（二）體現(xiàn)醫(yī)院臨床服務(wù)質(zhì)量和安全管理的檔案。這部分檔案是醫(yī)院檔案管理的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。醫(yī)院是以醫(yī)療服務(wù)為主，承擔(dān)救治功能的機(jī)構(gòu)，長期以來，醫(yī)院各級(jí)管理人員的關(guān)注重點(diǎn)在于醫(yī)療技術(shù)的提升，對(duì)業(yè)務(wù)檔案綜合管理相對(duì)疏忽，不注意臨床服務(wù)資料的留存和整理，導(dǎo)致這部分檔案資料基本處于碎片狀態(tài)。一般來說，這部分評(píng)審的內(nèi)容基本上是圍繞著《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》四個(gè)法律法規(guī)（規(guī)范性文件）以及其他有關(guān)法律法規(guī)（規(guī)范性文件）及配套性文件展開的，因此該部分檔案管理可以分幾個(gè)層次準(zhǔn)備、整理和留存。

1.國家層面的法律法規(guī)及部門規(guī)章檔案。我國醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)眾多，截至目前，現(xiàn)行有效的衛(wèi)生健康領(lǐng)域法律14部，行政法規(guī)40部，部門規(guī)章100余部，分別從不同角度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)提出了要求。對(duì)國家層面法律法規(guī)檔案的梳理和學(xué)習(xí)，是醫(yī)院制定規(guī)章制度的根本，是所有檔案資料建設(shè)的起源，因此對(duì)這些檔案的管理主要是學(xué)習(xí)和應(yīng)用，保留原始的學(xué)習(xí)記錄。

2.醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作流程檔案。根據(jù)新《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和操作流程制定符合本醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作流程，所以在本層次的業(yè)務(wù)檔案管理重在制作檔案，醫(yī)院管理層應(yīng)嚴(yán)格學(xué)習(xí)、研究明白國家的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和操作流程，在確保不降低標(biāo)準(zhǔn)的情況下，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的規(guī)范性檔案文書，指導(dǎo)臨床管理及實(shí)踐。為確保該類檔案的真實(shí)有效，該類檔案的管理最好以正式文件或匯編的形式體現(xiàn)。

3.各類培訓(xùn)、演練的實(shí)施檔案。新《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中反復(fù)多次提到針對(duì)各類法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、操作流程以及應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練，由于各類培訓(xùn)、演練實(shí)施具有非即時(shí)性，因而對(duì)該類檔案管理最重要的是做出實(shí)施場景重現(xiàn)的文字、音頻及影像資料，包括但不限于培訓(xùn)、演練的計(jì)劃、通知、邀請(qǐng)函、議程、簽到表、場景資料、課件、發(fā)言稿、總結(jié)與分析報(bào)告等。

4.各類業(yè)務(wù)的實(shí)施檔案。醫(yī)院業(yè)務(wù)實(shí)施檔案的主要載體是病歷，隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、績效考核制度、等級(jí)評(píng)審制度和醫(yī)保支付方式改革的深入推進(jìn)，以及信息網(wǎng)絡(luò)、人工智能等技術(shù)的普遍應(yīng)用，作為診療信息重要基礎(chǔ)資料來源和依據(jù)的病歷越來越受到重視。病歷檔案的用途越來越多，越發(fā)成為醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)和焦點(diǎn)，其客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的六項(xiàng)基本原則對(duì)制作病歷檔案的醫(yī)務(wù)人員也提出更高的要求。同時(shí)，人口的增長和醫(yī)療水平的提升，導(dǎo)致醫(yī)院病例檔案數(shù)據(jù)信息越發(fā)龐大，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案已經(jīng)難以滿足當(dāng)前醫(yī)院診療要求，很多醫(yī)院都已經(jīng)開始采用電子病歷檔案，以文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等多種因素組合形成病歷檔案，對(duì)此，醫(yī)院檔案管理人員必須做到心中有數(shù)，予以重點(diǎn)關(guān)注。

5.質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄檔案。質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄有一部分不能在病歷中體現(xiàn)，往往這些記錄比較繁瑣，國家又沒有規(guī)范化的格式和要求，故在評(píng)審過程中該類檔案的管理最不規(guī)范。如：各質(zhì)量管理委員會(huì)活動(dòng)記錄、科室質(zhì)量小組活動(dòng)記錄、各類不納入病歷的討論記錄、醫(yī)療技術(shù)的指控記錄、醫(yī)療人員的資質(zhì)變動(dòng)記錄、醫(yī)療護(hù)理各環(huán)節(jié)的評(píng)估記錄等各種活動(dòng)記錄。這些活動(dòng)記錄檔案一部分在醫(yī)院層面落實(shí)，一部分在科室層面，無論在哪個(gè)層面落實(shí)，都需要醫(yī)院職能部門對(duì)該記錄類檔案制定統(tǒng)一的格式和留存管理規(guī)范。

6.業(yè)務(wù)監(jiān)管類檔案。質(zhì)量與安全的提高需要職能部門的監(jiān)管，每一項(xiàng)制度的落實(shí)，每一項(xiàng)工作的開展離不開職能部門的監(jiān)管。現(xiàn)代信息技術(shù)的進(jìn)步給業(yè)務(wù)監(jiān)管工作帶來了極大的便利，大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用讓職能部門的監(jiān)管更加精準(zhǔn)，更有說服力，但在業(yè)務(wù)運(yùn)行中，現(xiàn)場監(jiān)管仍具有不可替代性。在評(píng)審中，所有的監(jiān)管都應(yīng)該留下痕跡，體現(xiàn)監(jiān)管的過程，最后形成分析報(bào)告。

（三）體現(xiàn)醫(yī)院管理能力的檔案。體現(xiàn)醫(yī)院管理能力的檔案可分為9部分，分別是：醫(yī)院黨政管理檔案、人力資源管理檔案、財(cái)務(wù)價(jià)格管理檔案、信息管理檔案、醫(yī)學(xué)裝備管理檔案、后勤保障管理檔案、應(yīng)急管理檔案、科研教學(xué)與圖書管理檔案、行風(fēng)與文化建設(shè)管理檔案。這9部分屬于醫(yī)院行政管理的范疇，互相關(guān)聯(lián)性不大，檔案可根據(jù)新版《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》分別建立和管理。

總而言之，檔案的內(nèi)容在真、在實(shí)，檔案的留存需要全面、系統(tǒng)。評(píng)審對(duì)醫(yī)院檔案資料的審查，更聚焦于對(duì)醫(yī)院檔案日常管理能力的考核，因而，醫(yī)院在日常工作中要注意對(duì)檔案資料進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)地收集、匯編和留存，通過建立健全的醫(yī)院檔案管理制度，定期開展醫(yī)院檔案管理技術(shù)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)院檔案硬件和軟件設(shè)施建設(shè)等多項(xiàng)措施，從根本上提高醫(yī)院檔案管理質(zhì)量。如此，在現(xiàn)場評(píng)審時(shí)才能從容面對(duì)，取得理想的評(píng)審成績。